贾得孝疝入院志
| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：69136 |
姓名：贾得孝 住 址：沙井镇五个墩一社
性别：男 入院时间：2012/08/21 9Am
年龄：63岁 记录时间：2012/08/22 9Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：可靠
主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物1周。
现病史：患者入院前1周无明显诱因及原因右侧腹股沟出现桃核大小肿物，无疼痛. 咳嗽及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。未做进一步治疗及检查。一周来肿物无明显增大，不进入阴囊。为进一步治疗，今日来我院要求手术治疗。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神佳，饮食休息正常，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，既往无肺结核病史，无肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种不详
个人史：生长于原籍，无地方病及疫区居住史，不嗜烟，不嗜酒，无其他不良嗜好。
婚育史：未婚未育.
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.6 度 P:80次/分 R:20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身皮肤无溃疡、蜘蛛痣及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大。头型正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，未见出血点，瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙列齐，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾
甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：贾得孝 床号：13床 住院号：69232
未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常。右腹股沟详见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
右侧腹股沟区约3×2厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，不进入阴囊，可以手还纳，平卧时可自行还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现。
辅助检查
心电图示：窦性心动过缓；电轴左偏， 心电图异常： t波改变 rv5=2.7mv
彩超示：右腹股沟混合性占位病变
X线片：双肺下野炎症，肺动脉段平直。
心脏彩超示：1.主动脉硬化并升主动脉扩张,2.室间隔增厚 左室壁运动欠协调，3.左 右房增大 肺动脉扩张 主动脉窦扩张，4.二 三间瓣及主 肺动脉瓣少量返流。
入院诊断：
- 右侧腹股沟斜疝
- 双肺下野炎症
- 慢性支气管炎急性发 作期
- 冠心病
无症状性心肌缺血
5.高血压3级 极高危
住院医师：张明忠
签名：
贾得孝疝首程
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姓名：贾得孝 床号：13床 住院号：69232 |
2012-8-21-9Am
首次病程记录
患者贾得孝，男，63，因“发现右侧腹股沟可复性包快1周”，以“右侧腹股沟斜疝”收住。患者入院前1周无明显诱因及原因右侧腹股沟出现桃核大小肿物，无疼痛. 咳嗽及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。未做进一步治疗及检查。一周来肿物无明显增大，不进入阴囊。为进一步治疗，今日来我院要求手术治疗。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。
体 格 检 查
T：36.6 度 P:80次/分 R:20次/分 BP110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、.无溃疡、蜘蛛痣及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大。头型正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，未见出血点，瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾
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姓名：贾得孝 床号：13床 住院号：69232 |
未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常4-5次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右侧腹股沟区约3×2厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，不进入阴囊，可以手还纳，平卧时可自行还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现。辅助检查暂缺。
初步诊断：
右侧侧腹股斜疝
诊断依据：
1、病史：患者贾得孝，男 63岁，主因“右侧腹股沟区可复性肿物一周”门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。
2、体征：右侧腹股沟区约3×2厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，不进入阴囊，可以手还纳，平卧时可自行还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现
3、辅助检查暂缺
鉴别诊断：
右侧睾丸鞘膜积液：阴囊肿物，无疼痛.不可还纳入腹；体查阴囊肿物透光试验阳性，彩超可明确诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
1)血尿便常规；
2）生化全项；
3）血凝四项；
4）乙肝三系统；
5）心电图；
6）胸片;
二、治疗计划
1）完善检查，明确诊断；
2）择期手术治疗;
预后判定：
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姓名：贾得孝 床号：13床 住院号：69232 |
尚可。
住院医师：张明忠
签名：
2012-8-22 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者入院第1天，神智清醒，精神尚可，饮食休息尚可，大小便正常，无心慌气短，无咳嗽咳痰。查体同上，心电图示：窦性心动过缓；电轴左偏， 心电图异常： t波改变 rv5=2.7mv。彩超示：1主动脉硬化并升主动脉扩张,2室间隔增厚 左室壁运动欠协调，3左 右房增大 肺动脉扩张 主动脉窦扩张，4二 三间瓣及主 肺动脉瓣少量返流。今日科主任顾建明副主任医师查房后示：根据患者病史体征及检查，患者“右侧腹股沟斜疝，双肺下野炎症，冠心病”诊断明确，积极完善术前检查，请内科会诊如无手术禁忌，近期可手术治疗，遵嘱已执行。
科主任：顾建明 住院医师：张明忠
签名： 签名：
2012-8-22 10pm
术前小结
患者贾得孝，男 6,3岁，主因“右侧腹股沟区可复性肿物1周”门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。查体：双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心脏听诊无明显异常，右侧侧腹股沟区约3×2厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，可向腹腔内还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。心电图示：窦性心动过缓；电轴左偏， 心电图异常： t波改变 rv5=2.7mv。彩超示：1主动脉硬化并升主动脉扩张,2室间隔增厚 左室壁运动欠协调，3左 右房增大 肺动脉扩张 主动脉窦扩张，4二 三间瓣及主 肺动脉瓣少量返流。请内科会诊后考虑：冠心病-无症状性心肌缺血；高血压3级 极高危；双肺炎症；慢性支气管炎急性发作期；建议对症治疗，故给抗炎保护心脏对症治疗，现病情平稳，拟定明日行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术前各项检查及准备工作已做，术中术后可能发生意外并发症一向患者交代，患者同意手术，但要求行疝修补术，不用补片，以签字为证。
住院医师：张明忠签名：
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姓名：贾得孝 床号：13床 住院号：69232 |
术后病程记录
2012/08/23 11Am
患者今日在手术室行右侧腹股沟斜疝修补术，麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。取右侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约5cm,依次切开皮肤皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊未突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至高位，荷包缝扎。提起精索，在其后方将联合肌腱与腹股沟韧带及耻骨疏韧带缝合三针（麦克威法）精索可容一指通过，重建外环口，在精索前方间断缝合腹外斜肌腱膜 ，查无活动性出血，清点器械无误，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。
住院医师：张明忠
签字：
2012/08/24 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳,饮食休息尚可，大小便正常。切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：生命体征平稳，切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。科主任顾建明副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，嘱患者活动下肢，防止下肢血栓形成，遵嘱执行。
科主任：顾建明 住院医师：张明忠
签字： 签字：
2012/08/25 9Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉活动时切口疼痛可耐受，左上肢活动无受限，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：生命体征平稳， 切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。心肺腹（—）。患者术后恢复可，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。
住院医师：张明忠
签字：
2012/08/26 9Am
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。心肺腹（—）。术后复查血球分析各项指标均正常，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：贾得孝 床号：13床 住院号：69232 |
住院医师：张明忠
签字：
2012/08/30 9Am
患者术后第7日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，血压控制良好，心肺腹（—）。阴囊无水肿。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。复查血球分析：WBC4.6×10/L。患者及其家属要求出院，经请示科主任顾建明副主任医师后同意出院，积极向家属讲明病情，嘱患者家属出院后避免患者3月剧烈运动，注意饮食，不适随诊。内遵嘱执行。
住院医师：张明忠
签字：
| 手 术 记 录 | |||||
| 1210221529 | |||||
| 刘彩宏 | 性别：女 | 39岁 | |||
| 手术前诊断 | 左侧腹股沟斜疝 | ||||
| 手术后诊断 | 左侧腹股沟斜疝 | ||||
| 手 术名 称 | 左侧腹股沟斜疝无张力修补术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 李芳 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。取右侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约5cm,依次切开皮肤皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带，向内游离达联合腱，向下显露耻骨结节，在子宫圆韧带内前方找见疝囊，打开疝囊，触摸腹壁下动脉在疝囊内侧，游离疝囊至颈部，高位荷包缝扎。将补片与联合肌腱与腹股沟韧带及耻骨疏韧带间断缝合 ，查无活动性出血， 清点器械无误，关闭腹外斜肌腱膜，重建外环口可容一指尖通过，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。 | |||||
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：普洋 床号：22床 住院号：69068 |
术后病程记录
2012/08/16 6Pm
患者于今日下午在全麻下行左侧腋下肿物切除术，术中见：切开皮肤皮下组织，皮下组织呈蜂窝样改变，有脓性物流出，并有坏死物形成，钝性将肿物切除，深达筋膜，清除坏死组织，用双氧水、生理盐水、碘伏交替冲洗切口，查无活动性出血，清点器械无误，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约10ml，麻醉满意，术后安返病房。术后给予抗炎对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
住院医师：刘海敏
签字：
2012/08/17 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受，左上肢活动无受限，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：生命体征平稳，左上肢活动自如，无浮肿。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。科主任顾建明副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，嘱患者左上肢减少活动，防止出血或伤口裂开，目前给予抗炎对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
2012/08/18 9Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉活动时切口疼痛可耐受，左上肢活动无受限，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：生命体征平稳，左上肢活动自如，无浮肿。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。心肺腹（—）。患者术后恢复可，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
2012/08/19 9Am
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无哭闹，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，左上肢活动自如，无浮肿。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。心肺腹（—）。术后复查血球分析各项指标均正常，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：董建成 床号：21床 住院号：69102 |
2012/08/20 9Am
患者术后第四日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无哭闹，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹（—）。阴囊无水肿。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。复查血球分析：WBC15.6×10/L。患者及其家属要求出院，经请示科主任顾建明副主任医师后同意出院，积极向家属讲明病情，出院后有切口感染可能，嘱患者家属出院后避免患者3月剧烈运动，注意饮食，不适随诊。内遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
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