张会英住院病历
住 院 病 历
姓名:张会英 族别:汉族
性别:女 籍贯:张掖
年龄:70岁 职业:农民
婚姻:已婚 家庭住址:新墩镇双堡村六社
入院时间:2015-12-21 10Am 记录时间:2015-12-21 10Am
病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
主 诉 :间断咳嗽、咳痰、气喘3年余,加重心慌,胸闷2天。
现病史:患者于入院前3年余始,每因受凉感冒后均出现咳嗽、咳痰、气短、气喘,经抗炎、化痰、对症治疗后可缓解,但易复发,好发于冬春季节,每遇寒冷季节及气候变化时多发。于本次入院前1周,患者再次因受凉后感上述症状加重,阵发性咳嗽,咳黄色粘痰,量多,伴气短、气喘,活动后加重,夜间不能平卧位休息,伴心慌、胸闷,感头痛,无痰中带血及咯整口鲜红色血,无寒战、发冷、发热,、胸痛,无午后低热、盗汗、消瘦,无尿少、肢肿。在本院治疗好转后出院,于近2天以来上述症状再次加重,并且伴有心慌胸闷,前来我院门诊就诊门诊以“冠心病”收住入院。
既往史:无糖尿病病史,无肝炎、伤寒等急慢性传染病史,无重大外伤史及输血史,,无食物药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过疫区及传染病区。生活规律,无特殊不良嗜好。否认有重大精神创伤史。否认毒物接触史。
婚育史:20岁结婚,育有3子1女,均体健。
家族史:否认家族有类似及遗传病史。
体 格 检 查
T 36.5。C P 88次/分 R 23次/分 BP 130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏。双侧耳廓对称无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突区无压痛,粗测听力正常。鼻居中,鼻腔通畅,无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口唇轻发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,桶状胸,双肺呼吸动度均匀一致,触觉语颤无明显增减,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤及抬举样搏动,心界叩诊不大,心率88次/分,律齐,,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形,均活动自如。双下肢无可凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在,巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
实验室及辅助检查
心电图示:窦性心动过速,电轴正常,心电图异常:
DR片示 ;肺源性心脏病 慢性支气管炎
心脏彩超:左室运动欠协调 主动脉硬化 左心功能未见异常
颈部彩超:双侧颈动脉硬化病斑块形成
病历摘要
患者张会英,女,70岁,农民,主因“间断咳嗽、咳痰、气喘3年余,加重心慌,胸闷2天。”门诊以“冠心病”收住。入院查体:T 36.5。C ,P88次/分 ,R 23次/分 ,BP 130/80mmHg神清,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形,口唇发绀,胸廓对称,桶状胸,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率88次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无可凹性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:
- 冠心病
- 主动脉硬化
3慢性肺源性心脏病
4 慢性支气管炎
5 双肺炎症
住院医师;张云
2015-12-21 10am
首次病程记录
患者张会英,女,70岁,农民,主因“间断咳嗽、咳痰、气喘3年余,加重心慌,胸闷2天。”门诊以“慢性肺源性心脏病、慢性支气管炎”收住。患者于入院前3年余始,每因受凉感冒后均出现咳嗽、咳痰、气短、气喘,经抗炎、化痰、对症治疗后可缓解,但易复发,好发于冬春季节,每遇寒冷季节及气候变化时多发。于本次入院前1周,患者再次因受凉后感上述症状加重,阵发性咳嗽,咳黄色粘痰,量多,伴气短、气喘,活动后加重,夜间不能平卧位休息,伴心慌、胸闷,感头痛,无痰中带血及咯整口鲜红色血,无寒战、发冷、发热,、胸痛,无午后低热、盗汗、消瘦,无尿少、肢肿。在本院治疗好转后出院,于近2天以来上述症状再次加重,并且伴有心慌胸闷,前来我院门诊就诊门诊以“冠心病”收住入院。
体格检查
T 36.5。C P 88次/分 R 23次/分 BP 130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形,眼、耳、鼻均未查及明显异常。口唇轻发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,桶状胸,双肺呼吸动度均匀一致,触觉语颤无明显增减,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性啰音。.心率88次/分, 律不齐,可闻及早搏4-6次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛 、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。双下肢无可凹性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:
1冠心病
2 慢性肺源性心脏病
3慢性支气管炎
诊断依据:
1、患者女性,70岁,农民。
2、间断咳嗽、咳痰、气喘3年余,加重心慌,胸闷2天。
3、查体:T 36.5。C ,P 88次/分 ,R 23次/分 , BP 130/80mmHg 神清,精神差,口唇发绀,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性啰音。心率88次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无可凹性水肿。
鉴别诊断:
支气管哮喘:
多在儿童或青少年期起病;
以发作性喘息为特点;
常有家庭或个人过敏史;
支气管激发/舒张实验阳性。
肺结核:
常有结核接触史;
有午后低热、痰中带血、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状;
PPD试验、痰查抗酸杆菌、胸片可协助确诊。
诊疗计划:
一、检查计划:
1、三大常规、生化全项、血沉、血凝、结核抗体、传染病四项;
2、心电图、胸片、心脏彩超、上腹部彩超、颈部血管彩超、肺功能。
二、治疗计划:
1、内科护理常规;
2、一级护理;
3、低盐低脂饮食;
4.、吸氧、抗炎、化痰、止血、对症治疗;
三、预后判定:
差。
住院医师:张云
2015-12-22 9am
李东红主治医师查房记录
今晨查房,患者诉咳嗽,咳白色泡沫样痰,气短、气喘,较入院略减轻,但感胸闷,头疼,夜间不能平卧休息,夜间休息差。查体:T 36.8℃ ,P 78次/分,R 23次/分,BP 79/49mmHg ,神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率78次/分,律不齐,,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。 双下肢水肿,余(-)。李东红主治医师查房后指示:根据其病史体征,目前诊断为:1.慢性肺源性心脏病2.冠心病3,慢性支气管炎,治疗上抗炎平喘祛痰,今日另给予甲基强的松龙及速尿、,积极完善各相关检查,进一步明确诊断,继续观察患者病情变化。
住院医师:张云
2015年12月07日9Am
今晨查房,患者感心慌、胸闷,气短、气喘,活动后加重,阵发性咳嗽,咳少量白色泡沫样痰,无咯血或痰中带血,伴无明显无胸痛或心前区疼痛,无寒战、发冷、发热,无尿少、浮肿,查体:T:36℃,P:70次/分,R:22次/分,BP:110/70mmHg,神清,精神差,口唇重度发绀,桶胸,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少量湿性罗音及,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双下肢无水肿。入院后查心电图示:窦性心律,电轴正常,心胸片:1.慢阻肺2.右肺中下野炎症心脏彩超:1.主动脉硬化并升主动脉扩张2.室间隔增厚 左室壁运动欠协调; 4.二尖瓣返流(少量)。;5.左室收缩功能未见异常,舒张功能减低。刘院长查房后指示:根据患者病史、症状、体征及辅助检查,诊断为:1.慢性肺源性心脏病, 2.慢性支气管炎3.双肺感染,4主动脉硬化,余治疗暂不变,再观。
住院医师:张云
2015-12-08 9am
今晨查房,患者诉咳嗽,咳痰,气短、气喘,活动后明显,夜间不能平卧休息,伴心慌、胸闷。查体:神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及,口唇发绀,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率72次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常, 无下肢水肿,余(-),治疗同前。
住院医师:张云
2015-12-10 9am
今晨查房,患者诉咳嗽,咳痰,气短、气喘,较前有所缓解,夜间不能平卧休息,伴阵发性心慌、胸闷。查体:神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及,口唇发绀,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺听诊呼吸音粗,闻及少量湿性啰音,心率72次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。 无下肢水肿,余(-)。治疗同前。
住院医师:张云
2015-12-12 9am
今晨查房,患者诉咳嗽,咳痰,气短、气喘,活动后明显,夜间基本平卧休息,伴心慌、胸闷。查体:神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及,口唇发绀,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺听诊呼吸音粗,闻及少量湿性啰音,心率83次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常, 无下肢水肿,余(-),治疗同前。
住院医师:张云
2015-12-14 9AM
今晨查房,患者神志清,精神尚可,夜间睡眠尚可。无心慌胸闷,查体:T:36℃,P:70次/分,R:22次/分,BP:110/70mmHg,神清,精神差,口唇重度发绀,桶胸,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少量湿性罗音及,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双下肢无水肿,病情好转患者及家属要求出院,请求上级医师批准今日出院,出院嘱患者定期复查。
住院医师;张云