刘兰英病历
2016-3-16 9AM
首次病程记录
患者，刘兰英，女，83岁，农民，主因“头晕，头昏，心慌、胸闷、10年余，加重双膝关节行走无力3天”入院，者于本次入院前10前年开始，间断出现心悸、胸闷、胸痛，胸痛症状位于胸骨中下段后，多于行走过长和上楼及活动后发作，经休息后可逐渐减轻，但上述症状逐年加重，多次在甘州区医院住院治疗，诊断为“冠心病”，治疗好转出院，出院后一直服用药物治疗，于本次入院前3上述症状再次出现，且较以往明显加重，患者休息及夜间睡眠时上述症状也可发生，并且伴有双膝关节行走无力，站立不稳，前来我院门诊拍片示“双膝关节骨性关节炎”为求近一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“冠心病双膝关节骨性关节炎”收住入院。
体格检查
T ：36.2℃ P ：60次/分 R ：20次/分 BP ： 120/56mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率60次/分，心音低钝，节律齐，心尖区可未闻及杂音，腹平坦，全腹无反跳痛及反跳痛，双下肢轻度可凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断:
1冠心病
缺血性心肌病
2双膝关节骨性关节炎
诊断依据
1、患者老年女性，农民，主因“头晕，头昏，心慌、胸闷、10年余，加重双膝关节行走无力3天”入院
2.、体格检查：T：36.2℃P 60次/分 R ：20次/分 BP：120/56mmHg，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 ，心率78次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹平坦，全腹无反跳痛及反跳痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。
3.、查心电图示：窦性心律，心电轴右偏°，心电图示：P-R间期缩短，左房增压，S-T段改变。
鉴别诊断：
（一）肺心病：
1、患者有慢性支气管炎病史。
2、症状表现为咳嗽、咳痰、气短，尿少、浮肿等。
3、心电图、胸片可协助诊断。
（二）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。
2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、生化全项、血凝、传染病、糖化血红蛋白、甲功五项。
3、心电图，胸部正位片（DR），腰椎正侧位片（DR）,心脏彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规。
2、一级护理 心电监护。
3、扩冠、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀。
4、中医针灸理疗，对症支持治疗。
预后判断:
差，潜在心脏猝死的可能。
住院医师：张云
2016-3-17 9AM 李东红主治医师查房记录
今日查房，患者自诉仍感心慌，胸闷，气短，气喘，活动后胸痛仍发作，无尿少浮肿，夜间可半卧位入睡，双膝关节疼痛无缓解，查体：T ：36.5℃ P ：90次/分 R ：20次/分BP ：160/90mmHg神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音粗，心率90次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及杂音。余瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。查房后李东红主治医师指示病人继续复查心电图给予利尿，降负荷，对症支持治疗，该病人诊断明确，病情危险，要求病人绝对卧床休息。需进一步完善相关检查，继续同前治疗。
住院医师：张云
2016-3-18 9am
患者自诉仍感心慌，胸闷，气短，气喘，活动后胸痛仍发作，无尿少浮肿，夜间可半卧位入睡。双膝关节疼痛稍缓解神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音粗，心率90次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及杂音。院长查房后指示完善各项检查，继续遵医嘱给予利尿，对症配合中医针灸治疗。
住院医师：张云
2016-3-19 9am、
今日查房，患者自诉心慌，胸闷，气短，气喘缓解，双膝关节疼痛稍缓解神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，查体：T ：36.8℃ P ：74次/分 R ：22次/分BP ：130/85mmHg神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。给予中医理疗治疗，复查血球分析，心电图。
住院医师：张云 2016-3-20 9am
患者自诉仍感心慌，胸闷，气短，气喘，活动后胸痛仍发作，无尿少浮肿，夜间可半卧位入睡。神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音粗，心率90次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及杂音。院长查房后指示完善各项检查，继续遵医嘱给予利尿，对症支持治疗。
住院医师：张云
2016-3-21 9am
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠可，双膝关节疼痛明显缓解，大小便基本正常。头晕、头昏明显减轻，活动时气短较明显，休息时缓解，测体温正常。今晨查体：P 76次/分R 20次/分BP 130/75mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，心率76次/分，节律齐，心音低钝，肝脾不大，双下肢无指压性水肿。症状明显缓解，病人及家属要求出院，请求上级医师批准出院，嘱患者出院后定期复查，继续口服药物治疗。
住院医师;张云
住 院 病 例
姓名：刘兰英 住 址：新墩镇北关村七组
性别： 女 入院时间：2016-3-1609:00
年龄：83岁 记录时间：2016-3-1609：00
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：头晕，头昏，心慌、胸闷、10年余，加重双膝关节行走无力3天
现病史：患者于本次入院前10前年开始，间断出现心悸、胸闷、胸痛，胸痛症状位于胸骨中下段后，多于行走过长和上楼及活动后发作，经休息后可逐渐减轻，但上述症状逐年加重，多次在甘州区医院住院治疗，诊断为“冠心病”，治疗好转出院，出院后一直服用药物治疗，于本次入院前3上述症状再次出现，且较以往明显加重，患者休息及夜间睡眠时上述症状也可发生，并且伴有双膝关节行走无力，站立不稳，前来我院门诊拍片示“双膝关节骨性关节炎”为求近一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“冠心病双膝关节骨性关节炎”收住入院。
既往史：既往无“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，无高血压病史，糖尿病史3年余，无药物食物过敏史，否认手术外伤史。预防接种史不详
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：21岁结婚，有一子两女，丈夫及子女身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T ：36.2℃ P ：60次/分 R ：20次/分 BP ：136/56mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率60次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律 电轴正常 部分导联ST段改变
心脏彩超示：左房增大，左室运动欠协调 主动脉硬化 二尖瓣返流 彩色血流未见异常
颈部彩超：双侧颈总动脉未见明显异常；
腹部彩超示：脂肪肝
胸部正侧位片示：慢性阻塞性肺病 双膝关节骨性关节炎
专科情况
发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率82次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。。患者自发病以来神志清，精神差，饮食欠佳，大小便正常。
入院诊断：
1冠心病
缺血性心肌病
2双膝关节骨性关节炎
3慢性阻塞性肺病
4脂肪肝
住院医师：张云
出院诊断：
1冠心病
缺血性心肌病
2双膝关节骨性关节炎
3慢性阻塞性肺病
4脂肪肝
住院医师：张云
2016-03-21
