马林花病历
2016-3-11
首次病程记录
患者，马林花，女，61岁，农民，主因“间断心慌、胸闷、1月余，加重伴尿痛1天”入院，者于本次入院前1出现心悸、胸闷、胸痛，胸痛症状位于胸骨中下段后，多于劳累及活动后发作，经休息后可缓解，但上述症状逐年加重，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为“冠心病”，治疗好转出院，于本次入院前1周上述症状再次出现，且较以往明显加重，患者休息及夜间睡眠时上述症状也可发生，发作时伴频死感及全身微汗，自服药物“速效救心丸”可缓解。但缓解时间教前明显延长。为求近一步治疗，今日来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，部分导联S-T段改变。门诊以“冠心病、”收住。患者自发病以来神志清，精神差，饮食欠佳，大小便正常，后腰部伴左腿疼痛麻木，活动明显受限。
体 格 检 查
T ：36.2℃ P ：78次/分 R ：20次/分 BP ：120/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，心音低钝，节律齐，心尖区可未闻及杂音，腹平坦，全腹无反跳痛及反跳痛，双下肢轻度可凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断:
- 冠心病
无症状性心肌缺血
2 窦性心动过速
3泌尿系感染
诊断依据
1、患者老年女性，农民，主因“间断心慌、胸闷、1月余，加重伴尿痛1天”入院
2.体格检查：T：36.2℃P 78次/分 R ：20次/分 BP：120/70mmHg，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 ，心率78次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹平坦，全腹无反跳痛及反跳痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。
3.、查心电图示：窦性心动过速，心电轴右偏°，心电图示：P-R间期缩短，左房增压，S-T段改变。
鉴别诊断：
（一）肺心病：
1、患者有慢性支气管炎病史。
2、症状表现为咳嗽、咳痰、气短，尿少、浮肿等。
3、心电图、胸片可协助诊断。
（二）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。
2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、生化全项、血凝、传染病、糖化血红蛋白、甲功五项。
3、心电图，胸部正位片（DR），腰椎正侧位片（DR）,心脏彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规。
2、一级护理。
3、扩冠、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀。
4、中医针灸理疗，对症支持治疗。
预后判断:
差，潜在心脏猝死的可能。
住院医师：张云
2016-03-12 10Am
主治医师李东红查房记录
今晨查房患者神志清，精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛，数秒钟不等，自行缓解，无恶心、呕吐、腹痛腹泻尿频，尿痛明显好转。进食可，二便正常，夜间睡眠差。李东红主治医师查房分析：因“间断心慌、胸闷、1月余，加重伴尿痛1天”入院。体格检查：T ：36. 2℃P ：105次/分R ：19次/分BP ：125/70mmHg口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率105次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。心脏彩超：主动脉硬化，左室壁运动协调。李东红指示：综合上述及辅助检查考虑诊断：冠心病、泌尿系感染，以营养心肌、心电监护、持续低流量吸氧等对症支持治疗嘱患者卧床休息，少活动，密切观察患者病情变化。
住院医师：张云
2016-03-13 9Am
今晨查房患者神志清，精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛，数秒钟不等，自行缓解，无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可，二便正常，夜间睡眠差。查体：T ：36. 4℃P ：96次/分R ：18次/分BP ：130/90mmHg口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率96次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，继续同前治疗。
住院医师：张云
2016-3-14 9Am
今晨查房患者神志清，精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛，数秒钟不等，自行缓解，无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可，二便正常，夜间睡眠差。查体：T ：36. 5℃P ：70次/分R ：20次/分BP ：130/70mmHg口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，今日复查心电图。
住院医师：张云
2016-3-16 10Am
今晨查房患者神志清，精神可。自诉胸闷、气短明显好转，无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可，二便正常，夜间睡眠差。查体：T ：36.9℃P ：70次/分R ：21次/分BP ：120/85mmHg口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
住院医师：张云
2016-3-17 10Am
今晨查房患者神志清，精神较前好转。自诉无阵发性胸痛，数秒钟不等，自行缓解，无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可，二便正常，夜间睡眠差。查体：T ：36. 5℃P ：72次/分R ：20次/分BP ：125/70mmHg口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，患者及家属要求出院，经上级医师批准后，准予出院，向患者交代出院后注意事项。
住院医师：张云
住 院 病 例
姓名：马林花 住 址：新墩镇北关村三组
性别： 女 入院时间： 2016-3-11 10:00AM
年龄：61岁 记录时间：2016-3-11 10：00AM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：间断心慌、胸闷、1月余，加重伴尿痛1天
现病史：于本次入院前1出现心悸、胸闷、胸痛，胸痛症状位于胸骨中下段后，多于劳累及活动后发作，经休息后可缓解，但上述症状逐年加重，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为“冠心病”，治疗好转出院，于本次入院前1周上述症状再次出现，且较以往明显加重，患者休息及夜间睡眠时上述症状也可发生，发作时伴频死感及全身微汗，自服药物“速效救心丸”可缓解。但缓解时间教前明显延长。为求近一步治疗，今日来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心动过缓，电轴左偏，部分导联S-T段改变。门诊以“冠心病、”收住。患者自发病以来神志清，精神差，饮食欠佳，大小便正常，后腰部伴左腿疼痛麻木，活动明显受限。
既往史：平素体健，否认“、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T ：36.2℃ P ：78次/分 R ：20次/分 BP ：120/70mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率78次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心动过速 电轴左偏，部分导联ST段改变
心脏彩超示：主动脉硬化 左室运动壁欠协调 彩色血流未见异常
颈部彩超：双侧颈总动脉硬化并斑块形成；
腹部彩超示：脂肪肝（轻-度）；肝左叶囊肿
DR正侧位片示：慢性支气管炎
专科情况
发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率82次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。。患者自发病以来神志清，精神差，饮食欠佳，大小便正常，后腰部伴左腿疼痛麻木，活动明显受限。
入院诊断：
1冠心病
无症状性心肌缺血
2窦性心动过速
3慢性支气管炎
4脂肪肝
住院医师：张云
出院诊断：
1冠心病
无症状性心肌缺血
2窦性心动过速
3慢性支气管炎
4脂肪肝
住院医师：张云
2016-03-17
