大病例
住 院 病 例
姓名：郝大海 工作单位：无
性别：男 家庭住址：北街延伸段体校
年龄：74岁 入院时间： 2016-01-22 11AM
民族：汉族 病史采集时间：2016-01-22 11AM
婚姻：已婚 病史记录时间：2016-01-22 11AM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：间断性心慌，气短3年余，加重伴右上腹胀痛3天。
现病史：患者于入院前3年，每因干重活后即感胸痛，出现心慌，气短，伴头痛头晕恶心及全身出汗，经休息可缓解，每次持续10余分钟，于入院前3天上述症状再次加重，并伴有右上腹胀痛，在当地卫生所输液治疗（具体药物不详）未见好转，来我院门诊就诊。门诊查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变，门诊以“冠心病，慢性胆囊炎”收住我科。饮食睡眠尚可，大小便正常。
既往史：平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。有“糖尿病”病史。无食物及药物过敏史。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，有吸烟，饮酒史，无冶游史。
婚育史：23岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。
家族史：无家族性遗传病史。
体 格 检 查
T ：37℃ P ：96次/分 R ：21次/分 BP ：140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区无杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无可凹性水肿，生理放射从在，病理放射未引出
辅 助 检 查
心电图：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变
心脏彩超：1左室壁运动欠协调。 2二、三尖瓣少量反流
胸片DR ；1心影增大，待查,2慢性支气管炎3.肺气肿
彩超：慢性胆囊炎伴泥沙形成；前列腺增生
入院诊断：
1冠心病（无症状型心肌缺血）
2慢性胆囊炎伴泥沙形成
3前列腺增生
4慢性支气管炎
5肺气肿
住院医师；张耀武
出院诊断：
1冠心病（无症状型心肌缺血）
2慢性胆囊炎伴泥沙形成
3前列腺增生
4慢性支气管炎
5肺气肿
住院医师：张耀武
2016-01-29
首程
2016-01-22 11Am
首次病程记录
患者，郝大海，男，74岁，农民，主因“间断性心慌，气短3年余，伴右上腹胀痛3天”入院，患者于入院前3年，每因干重活后即感胸痛，出现心慌，气短，伴头痛头晕恶心及全身出汗，经休息可缓解，每次持续10余分钟，于入院前3天上述症状再次加重，并伴有右上腹胀痛，在当地卫生所输液治疗（具体药物不详）未见好转，来我院门诊就诊。门诊查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变，门诊以“冠心病，慢性胆囊炎”收住我科。饮食睡眠尚可，大小便正常。
体 格 检 查
T ：37℃ P： 96次/分 R : 21次/分 BP :140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区无杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无可凹性水肿，生理放射从在，病理放射未引出
初步诊断:
1冠心病(无症状型心肌缺血）
2慢性胆囊炎伴泥沙形成
诊断依据：
1、患者，中年男性，急性起病；
2、间断性头心慌 ，气短3年余，加重伴右上腹胀痛3天。
3.、体格检查：T37℃ P 96次/分R 21次/分BP140/80mmHg。神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
4、心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变
鉴别诊断:
梅尼埃病：
1、好发于中年人；
2、表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋、耳鸣；
3、除自发性眼震外，中枢神经系统检查正常；
4、冷热水试验可见前庭功能减退或消失。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、化验三大常规、血沉、生化全项、血凝、传染病四项、等；
2、心脏彩超、胸片等。
（二）治疗计划：
1、低盐低脂饮食、氧气吸入；
2、给予抗炎，控制血压，改善循环、对症，支持等治疗；
（三）预后判断：
差：右心脏猝死的可能。
住院医师：张耀武
手 签：
2016-01-23 9AM
主治医师李东红查房记录
今晨查房，患者自诉胸痛、气短头晕，症状有所好转，无恶心、呕吐，无腹痛、上腹部饱胀感轻微好转。查体：BP 130/80mmHg，.神清，精神差，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，二尖瓣区未闻及杂音，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。主治医师李东红给予改善循环、营养心肌，抗炎，解痉、对症等治疗。
住院医师；张耀武
2016-01-24 9Am
今日查房，患者自诉夜间咳嗽，夜间睡眠差。查体：BP 140／80mmHg，神志清，精神尚可，口唇轻度发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率74次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。继续给予营养心肌、改善循环，止咳化痰等对症治疗。
住院医师:张耀武
2016-01-25 9Am
今日查房，患者自诉胸痛、气短头晕所好转，夜间睡眠尚可。查体BP 140／80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率74次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。给予改善循环、解痉、对症等治疗。
住院医师:张耀武
2016-01-27 9AM
今晨查房，患者自诉头晕明显好转，咳嗽减轻，夜间睡眠好查体血压BP 145／90mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率80次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。继续给予改善循环、控制血压、对症等治疗。
住院医师:张耀武
2016-01-29 9AM
今晨查房，患者自诉头晕，恶心好转，咳嗽明显减轻，神清，精神尚可，夜间睡眠好。查体：T ：36 P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：135/80mmHg. 肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。患者因家中有事，要求出院，签字后，请求上级医师批准。出院嘱，按时服药，注意休息，饮食，不适随诊，定期复查。
住院医师：张耀武
