李兴华-冠心病病例
大病例
住 院 病 历
姓名：李兴华 族别：汉族
性别：男 籍贯：张掖
年龄：46岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭地址：新墩北关5组
入院时间：2015-12-16 4PM 记录时间：2015-12-16 4PM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主 诉：间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周。
现病史：患者于入院3年开始间断出现头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，。此次于入院前1周开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷、气短，间断有胸痛，其疼痛发作部位、性质、持续时间、缓解方式均同前，并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间能平卧，无尿少及浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
既往史：平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无食物及药物过敏史。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，不吸烟，饮酒，无冶游史。
月经史：经期规律，经量适中，无痛经及白带史。
婚育史：20岁结婚，配偶体健，育有1子，均体健。
家族史：否认有家族遗传病病史。 体 格 检 查
T：36.7 ℃ P ：74次/分 R：18次/分 BP：130/85mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺肿无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软压痛明显，肝脾肋下可触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阳性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴宾斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
病 例 摘 要
患者，李兴华，男，46岁，农民，主因“间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周”入院，头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、 呕吐，无耳鸣及听力下降，无，晕厥。
辅 助 检 查
心电图：窦性心律不齐，电轴正常，心电图部分导联ST段改变；
心脏彩超：1左室壁运动欠协调2.左心功能未见异常；
上腹部彩超；慢性胆囊炎 ；
DR：1心影增大待查 ；2腰椎骨质增生
入院诊断：
1冠心病
2慢性胆囊炎
3腰椎骨质增生
住院医师：张耀武
2015-12-16
出院诊断 ：
1.冠心病
2.慢性胆囊炎
3.腰椎骨质增生
住院医师：张耀武
2015-12-20
首程
2015-12-16 4m
首次病程记录
患者，李兴华，男，46岁，农民，主因“间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周”，门诊以“冠心病”收住我科。患者于入院3年开始间断出现头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，。此次于入院前1周开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷、气短，间断有胸痛，其疼痛发作部位、性质、持续时间、缓解方式均同前，并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间能平卧，无尿少及浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T ：36.7℃ P ：74次/分 R ：18次/分 BP ：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断:
冠心病
诊断依据：
1、患者李兴华，男，46岁，，主因“间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周”入院。
2.、T ：36.7℃ P ：74次/分 R ：18次/分 BP ：130/80mmHg
神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，全身各浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。
鉴别诊断：
扩张性心肌病：多见于30-40岁病人，可表现为心脏扩大，心力衰竭、心律失常等症状，心脏彩超可见心脏扩大，以左心室扩大为主，室壁变薄，运动幅度弥漫性减低等表现。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病。
3、胸部正位片（CR），颈部血管彩超，心脏彩超，腹部彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规。
2、一级护理。
3、自动体位。
4、吸氧 心电监护
5、抗血小板聚集，改善循环，营养心肌。
6、对症治疗。
预后判断：
差，有心脏猝死的可能；有心律不齐心跳骤停的可能。
住院医师：张耀武
2015-12-17 9Am
主治医师李东红查房记录
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头昏、头晕稍有减轻，仍感头重脚轻、行走不稳，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，仍有左侧胸痛发作，但程度较轻，每次持续几分钟可自行缓解，无明显心慌、出汗，夜间可平卧，无尿少及下肢浮肿。今晨查体：T 36.2℃ P 72次/分R 20次/分BP 120/80mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。李东红主治医师查房后指出：患者，症状、体征无补充，既往无明确“高血压”病史，但入院时血压偏高，注意监测，建议完善心脏彩超、颈部血管彩超、胸片及颈椎四位片等检查，同意目前改善循环、抗血小板聚集、对症等治疗。遵嘱执行。
住院医师：张耀武
2015-12-18 9Am
患者感头昏明显好转，但仍头晕明显，走路时仍感头重脚轻，步态不稳，无头痛，仍有左侧胸痛发作，但疼痛部位不固定，程度轻，活动时略感气短，无夜间阵发性呼吸困难。今晨查体：BP 120/70mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率74次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。神经系统查体未见明确阳性体征。化验回报化验：传染病四项,丙型肝炎病毒抗体 阴性,其他未见异常
住院医师：张耀武
2015-12-20 9Am
今晨查房患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便正常。头晕好转，心慌胸闷，今查体：T 36.2℃ P 70次/分R 19次/分BP 125/75mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，患者要求出院，并请求上级医师批准于今日出院，嘱出院后按时服用药物治疗，注意休息，定期复查。
住院医师：张耀武
