住院病历
住 院 病 历
姓名：杨惠萍 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：60岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：新墩镇白塔村四社
入院时间：2016-1-31 10Am 记录时间：2016-1-31 10Am
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主 诉 ：间断咳嗽、咳痰、气喘3年余，加重伴上腹部饱胀5天
现病史：患者于入院前1年余始，每因受凉感冒后均出现咳嗽、咳痰、气短、气喘，经抗炎、化痰、对症治疗后可缓解，但易复发，好发于冬春季节，每遇寒冷季节及气候变化时多发。于本次入院前5天，患者再次因受凉后感上述症状加重，阵发性咳嗽，咳黄色粘痰，量多，伴气短、气喘，活动后加重，出现上腹部饱胀感，夜间不能平卧位休息，伴心慌、胸闷，感头痛，无痰中带血及咯整口鲜红色血，无寒战、发冷、发热，、胸痛，无午后低热、盗汗、消瘦，无尿少、肢肿。在当地医院给予治疗（具体不详），上述症状无缓解，为进一步诊治，遂于今日来我院门诊就诊，门诊检查后遂以“慢性肺源性心脏病、慢性支气管炎”收住我科。患者此次发病以来神志清，精神饮食差，夜间休息欠佳，大小便基本正常。
既往史：无糖尿病病史，无肝炎、伤寒等急慢性传染病史，无重大外伤史及输血史，，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过疫区及传染病区。生活规律，无特殊不良嗜好。否认有重大精神创伤史。否认毒物接触史。
婚育史：20岁结婚，育有3子1女，均体健。
家族史：否认家族有类似及遗传病史。
体 格 检 查
T 36.5。C P 110次/分 R 20次/分 BP 130/65mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无可凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
实验室及辅助检查
心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图提示 部分导联ST改变：
DR片示 ； 陈旧性肺结核，慢性阻塞性肺病
心脏彩超：肺动脉扩张 主动脉硬化 二尖瓣反流
上腹部彩超；脂肪肝 慢性胆囊炎
病历摘要
患者杨惠萍，女，60岁，农民，主因“间断咳嗽、咳痰、气喘3年余，加重伴上腹部饱胀5天”门诊以“肺心病”收住。入院查体：T 36.5。C ，P110次/分 ，R 20次/分 ，BP 130/65mmHg神清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，口唇发绀，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率110次/分,律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无可凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：
1慢性肺源性心脏病
2 慢性阻塞性肺病
3主动脉硬化
4陈旧性肺结核
住院医师；张耀武
出院诊断：
2016-1-31 10am
首次病程记录
患者杨惠萍，女，60岁，农民，主因“间断咳嗽、咳痰、气喘3年余，加重伴上腹部饱胀5天”门诊以“慢性肺源性心脏病”收住。患者于入院前1年余始，每因受凉感冒后均出现咳嗽、咳痰、气短、气喘，经抗炎、化痰、对症治疗后可缓解，但易复发，好发于冬春季节，每遇寒冷季节及气候变化时多发。于本次入院前1周，患者再次因受凉后感上述症状加重，阵发性咳嗽，咳黄色粘痰，量多，伴气短、气喘，活动后加重，出现上腹部饱胀感，夜间不能平卧位休息，伴心慌、胸闷，感头痛，无痰中带血及咯整口鲜红色血，无寒战、发冷、发热，、胸痛，无午后低热、盗汗、消瘦，无尿少、肢肿。在当地医院给予治疗（具体不详），上述症状无缓解，为进一步诊治，遂于今日来我院门诊就诊，门诊检查后以上述诊断收住我科。患者此次发病以来神志清，精神饮食差，夜间休息欠佳，大小便基本正常。
体格检查
T 36.5。C P 110次/分 R 20次/分 BP 130/65mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，眼、耳、鼻均未查及明显异常。口唇轻发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。.心率110次/分, 律不齐，可闻及早搏4-6次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛 、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双下肢无可凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：
慢性肺源性心脏病
诊断依据：
1、患者女性，60岁，农民。
2、间断咳嗽、咳痰、气喘3年余，加重伴上腹部饱胀5天；
3、查体：T 36.5。C ，P 110次/分 ，R20次/分 ， BP 130/65mmHg 神清，精神差，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心率110次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无可凹性水肿。
鉴别诊断：
支气管哮喘：
多在儿童或青少年期起病；
以发作性喘息为特点；
常有家庭或个人过敏史；
支气管激发/舒张实验阳性。
肺结核：
常有结核接触史；
有午后低热、痰中带血、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状；
PPD试验、痰查抗酸杆菌、胸片可协助确诊。
诊疗计划：
一、检查计划：
1、三大常规、生化全项、血沉、血凝、结核抗体、传染病四项；
2、心电图、胸片、心脏彩超、上腹部彩超、颈部血管彩超、肺功能。
二、治疗计划：
1、内科护理常规；
2、一级护理；
3、低盐低脂饮食；
4.、吸氧、抗炎、化痰、止血、对症治疗；
三、预后判定：
差。
住院医师：张耀武
2016-2-1 9am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者诉咳嗽，咳白色泡沫样痰，气短、气喘，较入院略减轻，但感胸闷，头疼，夜间不能平卧休息，夜间休息差。查体：T 36.8℃ ，P 78次/分，R 23次/分，BP130/80mmHg ，神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律不齐，，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 双下肢水肿，余（-）。李东红主治医师查房后指示：根据其病史体征，目前诊断为：1.慢性肺源性心脏病2.冠心病3，慢性支气管炎，治疗上抗炎平喘祛痰，今日另给予甲基强的松龙及速尿、，积极完善各相关检查，进一步明确诊断，继续观察患者病情变化。
住院医师：张耀武
2016-2-2 9Am
今晨查房，患者感心慌、胸闷，气短、气喘，活动后加重，阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，无咯血或痰中带血，伴无明显无胸痛或心前区疼痛，无寒战、发冷、发热，无尿少、浮肿，查体：T：36℃，P：70次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，神清，精神差，口唇重度发绀，桶胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性罗音及，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。入院后查心电图示：窦性心律，电轴正常，心胸片：慢性支气管炎，心脏彩超1.主动脉硬化2.左室壁运动欠协调； 4.二尖瓣返流（少量）。；5.左室收缩功能未见异常，舒张功能减低。刘院长查房后指示：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：1.慢性肺源性心脏病， 2.慢性支气管炎，4主动脉硬化，余治疗暂不变，再观。
住院医师：张耀武
2016-2-3 9am
今晨查房，患者诉咳嗽，咳痰，气短、气喘，活动后明显，夜间不能平卧休息，伴心慌、胸闷。查体：神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常， 无下肢水肿，余（-），治疗同前。
住院医师：张耀武
2016-2-5 9am
今晨查房，患者诉咳嗽，咳痰，气短、气喘，较前有所缓解，夜间不能平卧休息，伴阵发性心慌、胸闷。查体：神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 无下肢水肿，余（-）。治疗同前。
住院医师：张耀武
2016-1-24 9am
今晨查房，患者诉咳嗽，咳痰，气短、气喘，活动后明显，夜间睡眠尚可，伴心慌、胸闷。查体：神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率83次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常， 无下肢水肿，余（-），治疗同前。
住院医师：张云
2016-1-26 9AM
今晨查房，患者神志清，精神尚可，夜间睡眠尚可。无心慌胸闷，查体：T：36℃，P：70次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，神清，精神差，口唇重度发绀，桶胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性罗音及，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿，病情好转患者及家属要求出院，请求上级医师批准今日出院，出院嘱患者定期复查。
住院医师；张云
