杨文香-冠心病病例
杨文香大病例
住 院 病 历
姓名：杨文香 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：62岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭地址：梁家墩刘家沟2社
入院时间：2015-12-5 10AM 记录时间：2015-12-5 10AM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主 诉：间断头晕、胸闷、心慌伴气短2年，加重3天。
现病史：患者于入院前2年开始间断出现头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，。此次于入院前3天开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷、气短，间断有胸痛，其疼痛发作部位、性质、持续时间、缓解方式均同前，并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间能平卧，无尿少及浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
既往史：平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无食物及药物过敏史。
手术史：曾与2014年4月做心脏支架手术
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，不吸烟，饮酒，无冶游史。
月经史：15(3-5)/(28-30)54岁，经期规律，经量适中，无痛经及白带史。
婚育史：20岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。
家族史：否认有家族遗传病病史。 体 格 检 查
T：36.4 ℃ P ：72次/分 R：19次/分 BP：130/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺未肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软压痛明显，肝脾肋下可触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阳性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴宾斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
病 例 摘 要
患者:杨文香，女，62岁，农民，主因“间断性头晕、胸闷、心慌伴气短3年，加重3天”入院，头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥。
辅 助 检 查
心电图：窦性心律，电轴左偏-65，心电图部分导联ST段改变，完全性左束支传导阻滞。
心脏彩超：1左室壁运动欠协调。 2二尖瓣反流3左心功能未见异常
上腹部彩超；1.脂肪肝（轻度）2.盆底积液
胸部DR：支气管炎 心影增大待查 ，
腰椎DR：.腰椎骨质增生.
入院诊断：
1冠心病(缺血性心肌病)
2.心律失常
3.脂肪肝(轻度)
4.支气管炎
5.腰椎骨质增生
住院医师：张耀武
杨文香病程
2015-12-5 2Pm
首次病程记录
患者，杨文香，女，62岁，农民，主因“间断头晕、胸闷、心慌伴气短2年，加重3天”，门诊以“冠心病”收住我科。患者于入院2年开始间断出现头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，。此次于入院前3天开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷、气短，间断有胸痛，其疼痛发作部位、性质、持续时间、缓解方式均同前，并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间能平卧，无尿少及浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T ：36.4℃ P ：72次/分 R ：19次/分 BP ：130/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：1.冠心病（心肌缺血）
2.心律失常
诊断依据：
1、患者杨文香，女，62岁，，主因“间断头晕、胸闷、心慌伴气短2年，加重3天”入院。
2.、T ：36.4℃ P ：72次/分 R ：19次/分 BP ：130/90mmHg
神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，全身各浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。
鉴别诊断：
扩张性心肌病：多见于30-40岁病人，可表现为心脏扩大，心力衰竭、心律失常等症状，心脏彩超可见心脏扩大，以左心室扩大为主，室壁变薄，运动幅度弥漫性减低等表现。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病、脑钠肽。
3、胸部正位片（CR），颈部血管彩超，心脏彩超，腹部彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规。
2、一级护理。
3、自动体位。
4、吸氧 心电监护
5、抗血小板聚集，改善循环，营养心肌。
6、对症治疗。
预后判断：
差，有心脏猝死的可能，心律失常导致心跳骤停的可能。
住院医师：张耀武
手签：
2015-12-6 9Am
主治医师李东红查房记录
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头昏、头晕稍有减轻，仍感头重脚轻、行走不稳，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，仍有左侧胸痛发作，但程度较轻，每次持续几分钟可自行缓解，无明显心慌、出汗，夜间可平卧，无尿少及下肢浮肿。今晨查体：T 36.5℃ P 72次/分R 20次/分BP 120/70mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。李东红主治医师查房后指出：患者，老年女性，症状、体征无补充，既往无明确“高血压”病史，但入院时血压偏高，注意监测，建议完善心脏彩超、颈部血管彩超、胸片及颈椎四位片等检查，同意目前改善循环、抗血小板聚集、对症等治疗。遵嘱执行。
住院医师：张耀武
2015-12-7 9Am
患者感头昏明显好转，但仍头晕明显，走路时仍感头重脚轻，步态不稳，无头痛，仍有左侧胸痛发作，但疼痛部位不固定，程度轻，活动时略感气短，无夜间阵发性呼吸困难。今晨查体：BP 120/100mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率74次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。神经系统查体未见明确阳性体征。化验回报化验：传染病四项,丙型肝炎病毒抗体 阴性;其他未见异常
住院医师：张耀武2015-12-8 9Am
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠尚可，二便正常。头昏已明显减轻，头晕及行走不稳仍较明显，无头痛，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，无肢体麻木，左侧胸痛发作减少，程度轻，活动时略感气短，有时心脏不规则搏动感明显，无夜间阵发性呼吸困难。今晨查体：BP 110/70mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率68次/分，节律齐，心音低钝，神经系统查体未见明确阳性体征。继续治疗。
住院医师：张耀武
2015-12-9 9Am
今晨查房患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便正常。头晕好转，心慌胸闷，今查体：T 36.3℃ P 70次/分R 18次/分BP 120/70mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，患者要求出院，并请求上级医师批准于今日出院，嘱出院后按时服用药物治疗，注意休息，定期复查。
住院医师：张耀武
王军明首程及病程
2015-12-23 10Am
首次病程记录
患者，王军明，男，56岁。因“间断性胸闷、气短3年余，加重伴心前区间断疼痛1天”入院。患者于入院前半年无明显原因及诱因，出现气短、胸闷，呈阵发性发作，持续时间10余秒。且出现过胸痛，位于心前区，呈针刺样。以上症状反复发作，常因劳累、情绪激动或受凉感冒而诱发。口服丹参滴丸后症状可缓解。本次入院前3天开始又无明显诱因出现胸闷、气短，伴心前区间断疼痛，位于整个胸部，心前区疼痛向背部放射，持续时间可达10余秒左右，且有全身出汗，同时胸闷、气短较前加重，且感乏力。今日来我院门诊就诊，门诊以“冠心病”收住院。患者发病以来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
体 格 检 查
T ：36. 5℃ P ：62次/分 R ：20次/分 BP ：130/80mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率62次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
初步诊断:
冠心病
无症状型心肌缺血
诊断依据
- 患者，王军明，男，年龄56岁。
2.主因“间断性胸闷、气短3年余，加重伴心前区间断疼痛1天”入院
3.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 ，心率62次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
4.心电图示：窦性心律，大致正常心电图。上腹部+泌尿系彩超：未见异常。颈部血管彩超：未见异常。心脏彩超：主动脉硬化，左室壁运动协调。胸部正侧位片：未见异常。
（一）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
（二）胆囊炎：
1、患者有上腹部疼痛，恶心、呕吐、发热及皮肤黄染等症状。2、化验WBC可升高，AST、ALT可升高。3、腹部彩超可明确诊断。
诊疗计划
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病。
3、心电图，胸部正侧位片（DR），心脏彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规
2、一级护理
3、心电监护、持续吸氧、扩冠、改善心脑血循环。
4、对症支持治疗。
预后判断:
差。有心脏猝死的可能。
住院医师：张云
王军明住院病历
住 院 病 历
姓名：王军明 族别：汉族
性别：男 籍贯：张掖
年龄：56岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：长安乡八一村
入院时间：2015-12-23 10Am 记录时间：2015-12-23 10Am
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主 诉：间断性胸闷、气短3年余，加重伴心前区间断疼痛1天。
现病史：患者于入院前3年无明显原因及诱因，出现气短、胸闷，呈阵发性发作，持续时间10余秒。且出现过胸痛，位于心前区，呈针刺样。以上症状反复发作，常因劳累、情绪激动或受凉感冒而诱发。口服丹参滴丸后症状可缓解。本次入院前1天开始又无明显诱因出现胸闷、气短，伴心前区间断疼痛，位于整个胸部，心前区疼痛向背部放射，持续时间可达10余秒左右，且有全身出汗，同时胸闷、气短较前加重，且感乏力。今日来我院门诊就诊，门诊以“冠心病”收住院。患者发病以来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往无“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，无高血压病史，糖尿病史3年余，无药物食物过敏史，否认手术外伤史。预防接种史不详。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，无粉尘接触史，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，育有1子2女，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史：无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T ：36. 5℃ P ：62次/分 R ：20次/分 BP ：130/80mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率62次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅助检查
心电图示：电轴正常 心电图提示 部分导联ST段改变。
心脏彩超示：左室运动协调 左心功能未见异常
颈部彩超：双侧颈总动脉硬化并斑块形成；
腹部彩超示：慢性胆囊炎
胸部正侧位片示：慢性支气管炎，心影增大。
专科情况
发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率82次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：电轴正常 心电图提示 部分导联ST段改变
入院诊断：
1.冠心病
无症状型心肌缺血
2慢性胆囊炎
3慢性支气管炎
住院医师：王新
