出院记录
中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：82667
姓名： 林德姣 年龄：42岁 性别：女 房号：212 床号：29
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年1月6日 出院时间：2009年1月9日 住院天数： 3天
泌尿系结石
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因脐周痛2天入院，伴恶心，尿黄。体查：体温36.6℃，脉搏104次/分，呼吸20次/分，血压 130/86 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率104次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，左肾区叩痛，肠鸣音正常。门诊查尿常规RBC（＋3），腹部平片未见异常。 |
| 经654－2注射剂解痉、止痛，腹痛渐好转。入院后复查尿常规RBC2～3/HP，KUB+IVP检查未见异常。 |
| 住院经过： |
| 患者无腹痛，一般情况好。体查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，左肾区叩痛，肠鸣音正常。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。 |
| 出院时情况： |
| 泌尿系结石 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首记
2009－1－6 13：20 首 次 病 程 记 录
患者林德姣，女，42岁，因“脐周痛2天”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者中年女性，病程短。
2、患者于2天前无明显诱因开始出现脐周痛，呈阵发性隐痛，疼痛不向其他部位放射，每次持续30分钟不等，可自行缓解，伴恶心，尿黄，无呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻，无胸闷、胸痛，无咳嗽，无咳痰，在我院门诊就诊，查尿常规RBC（＋3），腹部平片未见异常，拟“腹痛查因”入住我科。
3、既往无“高血压病、糖尿病”史。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温36.6℃，脉搏104次/分，呼吸20次/分，血压 130/86 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率104次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，左肾区叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：门诊查尿常规RBC（＋3），腹部平片未见异常。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：泌尿系结石
诊断依据：因脐周痛2天入院，伴恶心，尿黄。体查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率104次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，左肾区叩痛，肠鸣音正常。门诊查尿常规RBC（＋3），腹部平片未见异常。
鉴别诊断：急性胰腺炎：有上腹痛、恶心呕吐，畏寒、发热，查体：上腹部压痛，可有反跳痛。血淀粉酶升高3倍。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查。
2、解痉、止痛，对症治疗。
医生签名：张强
住院病历
姓名：林德姣 出生地：广西富川
性别：女 现住址：江门荷塘
年龄：42岁 入院日期：2009年1月6日13时10分
婚姻状况：已婚 记录时间：2009年1月6日14时10分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：务工 可靠程度：可靠
主 诉：脐周痛2天。
现 病 史：患者于2天前无明显诱因开始出现脐周痛，呈阵发性隐痛，疼痛不向其他部位放射，每次持续30分钟不等，可自行缓解，伴恶心，尿黄，无呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻，无胸闷、胸痛，无咳嗽，无咳痰，在我院门诊就诊，查尿常规RBC（＋3），腹部平片未见异常，拟“腹痛查因”入住我科。自发病以来， 纳食可，睡眠一般，大便如常。
既 往 史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好。否认有性病史，冶游史。
月经婚育史：月经152008－12－15，23岁结婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温36.6℃， 脉搏104次/分， 呼吸20次/分， 血压130 /86 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率104次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，左肾区叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
门诊查尿常规RBC（＋3），腹部平片未见异常。
入院诊断：泌尿系结石
医生签名：张强
最新病程记录
2009-1-7 9：00 主任查房记录
邹戈主任查房，患者无腹痛，一般情况好。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/86 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，左肾区叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。门诊查尿常规RBC（＋3），腹部平片未见异常。门诊腹部B超未见异常。邹戈主任根据病史、体查，虽门诊腹部B超未见异常，但复查尿常规RBC2～3/HP，认为泌尿系结石可能性大，建议行KUB+IVP检查，同意目前治疗。
张强
2009－1－8 9：00
黄海涛主治医师查房，患者无腹痛，一般情况好。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/86 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，左肾区叩痛，肠鸣音正常。KUB+IVP检查未见异常。黄海涛主治医师根据病史、体查，尿常规RBC（＋3），同意诊断：泌尿系结石。病情好转，继续目前治疗。
张强
2009－1－9 14：30
患者无腹痛，一般情况好。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/86 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，左肾区叩痛，肠鸣音正常。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。
张强
