中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：008376
姓名：黄秀美 年龄：65 岁 性别：女 房号：206 床号：12
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年1月11日 出院时间：2009年1月19日 住院天数：8 天
1.肺部感染 2.高血压病2级 3.冠心病、心功能1级
|
| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因咳嗽、咳痰，痰中带血2小时入院，既往有“高血压病2级、冠心病”史。体查：体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压168/84 mmHg。神志清，双肺呼吸音粗，双肺闻及干性罗音，右下肺少许湿性罗音。心率76次/分，心律齐，未闻及杂音。 |
| 患者入院后痰中带血，鼻衄,牙龈出血，肺部CT检查未见异常，鼻咽部CT检查示：“鼻咽左侧顶后壁弧形稍隆起，占位未除外”，鼻咽镜检查示:“鼻咽炎、咽炎”。请口腔科会诊，诊断：牙龈炎，查凝血酶原时间＞60秒。经头孢孟多抗炎，大剂量维生素K静滴及补液、对症治疗，病情渐好转。 |
| 住院经过： |
| 患者无痰中带血，无鼻衄,无牙龈出血，一般情况好。血压120/70mmHg，神志清，咽无充血，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率70次/分，心律齐，未闻及杂音。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。 |
| 出院时情况： |
| 1.维生素K缺乏症 2.鼻咽炎 3.牙龈炎4.高血压病2级 5.冠心病、心功能1级 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
出院记录
中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：008376
姓名：黄秀美 年龄：65 岁 性别：女 房号：206 床号：12
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年1月11日 出院时间：2009年1月19日 住院天数：8 天
1.肺部感染 2.高血压病2级 3.冠心病、心功能1级
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因咳嗽、咳痰，痰中带血2小时入院，既往有“高血压病2级、冠心病”史。体查：体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压168/84 mmHg。神志清，双肺呼吸音粗，双肺闻及干性罗音，右下肺少许湿性罗音。心率76次/分，心律齐，未闻及杂音。 |
| 患者入院后痰中带血，鼻衄,牙龈出血，肺部CT检查未见异常，鼻咽部CT检查示：“鼻咽左侧顶后壁弧形稍隆起，占位未除外”，鼻咽镜检查示:“鼻咽炎、咽炎”。请口腔科会诊，诊断：牙龈炎，查凝血酶原时间＞60秒。经头孢孟多抗炎，大剂量维生素K静滴及补液、对症治疗，病情渐好转。 |
| 住院经过： |
| 患者无痰中带血，无鼻衄,无牙龈出血，一般情况好。血压120/70mmHg，神志清，咽无充血，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率70次/分，心律齐，未闻及杂音。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。 |
| 出院时情况： |
| 1.维生素K缺乏症 2.鼻咽炎 3.牙龈炎4.高血压病2级 5.冠心病、心功能1级 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首记
2009－1－11 9：00 首 次 病 程 记 录
患者黄秀美，女，65岁，因“咳嗽、咳痰，痰中带血2小时”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者老年女性，病程短。
2、患者于2小时前起床时，咳嗽、咳痰，痰中带血，少量血块，量少，约2～3ML，伴胸闷，无胸痛，无气促，无呼吸困难，无咽痛，无心悸，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无腹痛、腹泻，急来我院就诊，门诊拟“咯血查因”入住我科。
3、既往有“高血压病2级、冠心病”史。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压168/84 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺闻及干性罗音，右下肺少许湿性罗音。心率76次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：1.肺部感染 2.高血压病2级 3.冠心病、心功能1级
诊断依据：因咳嗽、咳痰，痰中带血2小时入院，既往有“高血压病2级、冠心病”史。体查：体温37.2℃，血压168/84 mmHg。神志清，双肺呼吸音粗，双肺闻及干性罗音，右下肺少许湿性罗音。心率76次/分，心律齐，未闻及杂音。
鉴别诊断：肺癌：反复咳嗽、咳痰、咯血，低热、消瘦，查体：肺部可闻及罗音，肺部CT检查有助于诊断。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查。
2、抗炎、止血、降压、对症治疗。
医生签名：张强
住院病历
姓名：黄秀美 出生地：中山市古镇
性别：女 现住址：中山市古镇古二村
年龄：65岁 入院日期：2009年1月11日8时50分
婚姻状况：已婚 记录时间：2009年1月11日9时50分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：无 可靠程度：可靠
主 诉：咳嗽、咳痰，痰中带血2小时。
现 病 史：患者于2小时前起床时，咳嗽、咳痰，痰中带血，少量血块，量少，约2～3ML，无鼻出血，无牙龈出血，伴胸闷，无胸痛，无气促，无呼吸困难，无咽痛，无心悸，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无腹痛、腹泻，急来我院就诊，门诊拟“咯血查因”入住我科。自发病以来， 纳食可，精神、睡眠好，大小便如常。
既 往 史：既往有“高血压病2级、冠心病”史。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好。否认有性病史，冶游史。
月经婚育史：月经1546，适龄结婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温37.2℃， 脉搏76次/分， 呼吸20次/分， 血压 168/84 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及干性罗音，右下肺少许湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
暂缺。
入院诊断1.肺部感染
2.高血压病2级
3.冠心病、心功能1级
医生签名：张强
最新病程记录
2009-1-12 9：00 主任查房记录
邹戈主任查房，患者仍咳嗽、咳痰，痰中带少量血丝，无胸闷，无气促，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。诉全身不适、疼痛。体查：体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压168/74mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率66次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。肺部CT检查未见异常。患者曾经因“神经官能症”在我科住院。邹戈主任根据病史、体查，认为可排外肺部病变，须请五官科会诊，排外鼻咽部病变，查甲功5项，EB病毒抗体，同意目前治疗。
张强
2009－1－13 9：00 主治医师查房记录
黄海涛主治医师查房，患者无咳嗽，仍痰中带血，鼻衄。体查：体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压128/74mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率66次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。黄海涛主治医师根据病史、体查，认为须排外鼻咽癌，五官科已会诊，建议鼻咽部CT检查。继续目前治疗。
张强
2009－1－14 9：00
患者仍痰中带血，鼻衄。体查：体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压128/74mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率66次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。鼻咽部CT检查示：“鼻咽左侧顶后壁弧形稍隆起，占位未除外”。今日再次请五官科会诊，行鼻咽镜检查示:“鼻咽炎、咽炎”。建议继续抗炎、止血治疗。
张强
2009-1-15 11:00 主任查房记录
邹戈主任查房，患者仍痰中带血，鼻衄,牙龈出血，无咳嗽、咳痰。体查：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压128/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率70次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。邹戈主任嘱今日请口腔科会诊，诊断：牙龈炎，给予局部止血。查凝血酶原时间＞60秒，今日急复查示41.0秒，邹戈主任认为患者年龄大，既往无反复关节、皮肤、牙龈出血史，兄弟、姐妹无相关病史，故暂排外血友病，初步考虑维生素K缺乏引起出血，嘱今日给予大剂量维生素K静滴二日，然后减量，因头孢孟多可延长凝血酶原时间，故停头孢孟多，观察病情变化。
张强
2009－1－17 9：00
患者无痰中带血，无鼻衄,无牙龈出血，一般情况好。体查：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率70次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者经大剂量维生素K静滴治疗后，症状消失，目前诊断：1.维生素K缺乏症 2.鼻咽炎 3.牙龈炎4.高血压病2级 5.冠心病、心功能1级。病情好转，今日维生素K改为20mg/日静滴。
张强
2009－1－19 14：30
患者无痰中带血，无鼻衄,无牙龈出血，一般情况好。体查：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率70次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。
