慢性咳嗽经验性治疗的探讨
中文摘要
慢性咳嗽的常见病因包括鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）、咳嗽变异性哮喘（cough-variant asthma，CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinopHilic bronchitis，EB）、胃食管反流性咳嗽(gastroesopHageal reflux related cough，GERC)以及变应性咳嗽（Atopic cough, AC），其中CVA、EB及AC均对糖皮质激素治疗有效，可以统称为激素敏感性咳嗽（glucocortisteroids-sensitive cough，GCSC）。根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果，但由于经济条件或医院设备的限制，不一定每例慢性咳嗽患者都能完成慢性咳嗽的病因检查。针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗具有重要的现实意义。
目的
针对慢性咳嗽常见病因，根据患者的临床表现对不明原因慢性咳嗽患者进行经验性治疗，探讨经验性治疗在慢性咳嗽中的地位。
方法
收集深圳市第二人民医院自2007年7月至2009年3月中的慢性咳嗽患者的病历资料，对咳嗽时间大于8周 ，X线胸片无明显异常者，填写慢性咳嗽调查表，详细了解患者的咳嗽病史及临床特征，根据患者的临床表现判断初步病因为GCSC、PNDS及GERC。对提示鼻后滴流综合征相关症状（鼻后滴流感、频繁清喉、咽后粘液附着感、鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏）者按PNDS给予相应治疗，症状缓解者继续治疗，无效或部分缓解者改为或加用 GCSC、GERC的治疗方案；有提示胃食管反流相关症状（胸骨后烧灼样感、反酸、嗳气）者拟GERC治疗，症状缓解者继续治疗，无效或部分缓解者改为或加用 GCSC、PNDS的治疗方案；有CVA临床表现者及没有PNDS、GERC相关表现者按GCSC治疗，无效或部分缓解者改为或加用PNDS、GERC的治疗方案。每一治疗方案观察2周，观察治疗的有效率、病因诊断分布情况。
结果
一、入选96例慢性咳嗽患者，男性49 例，女性47例；年龄15岁~66岁，平均35.4±9.9岁；中位咳嗽时间为4个月（2，100个月）。根据临床表现初步诊断为GCSC53例（55.2%），GERC7例（6.3%），PNDS 36例（37.9%）。
二、根据症状进行经验性治疗，96例患者经过第一步的治疗后缓解38例（39.6%），部分缓解22例（22.9%），总有效60例（62.5%）；按GCSC治疗53例，缓解27例（50.9%），部分缓解10例（18.9%），有效37例（69.8%）；按PNDS治疗36例，缓解7例（19.4%），部分缓解12例（33.3%），总有效19例（52.8%）；按GERC治疗7例，缓解4例（57.1%）。
三、根据治疗反应确定诊断分布情况，96例慢性咳嗽患者，最终治疗有效者78例（81.3%），其中GCSC35例（36.5%），PNDS 12例（12.5%），GERC 7例（7.3%），复合病因24例(GCSC +PNDS 18例，GCSC +GERC3例， PNDS+GERC3例)（25.0%），治疗无效者18例（18.8%）。
四、在各治疗有效组中，年龄、性别、咳嗽病程、咳嗽性质差异无统计学意义，GCSC组VAS评分（6.13±1.45）显著高于其他组（5.23±1.67）（ p=0.002）。GCSC组患者夜间咳嗽发生率为48.2%（27/56），显著高于其他病因组(p=0.042)，诊断GCSC的特异性为72.5%。GERC的反流相关症状发生率为61.5%(8/13)，显著高于其他病因组(p=0.042)，诊断GERC的特异性为88.0%。PNDS的鼻后滴流感及鼻炎相关症状的发生率为36.4%(12/33)、69.7%(23/33)，显著高于其他病因组( p=0.002和p<0.001)，诊断PNDS的特异性分别为96.8%、73.0%。
五、18例患者经验性治疗无效，1例抗感染治疗后缓解，1例在给予静脉大剂量糖皮质激素后缓解，1例最后诊断为支气管结核，2例肺部CT提示支气管扩张，1例心脏早搏诱发的咳嗽，1例诊断为鼻咽癌，1例服用中药后缓解，1例自行缓解。9例原因不明。
结论
在没有条件进行病因学诊断时，参考当地慢性咳嗽常见病因的分布特点，根据患者的临床特征进行经验性治疗是一种有效的补充方法。
关键词：慢性咳嗽；诊断；经验性治疗；激素敏感性咳嗽
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