微信小程序2016-1-25 9Am
首次病程记录
患者，蒙爱玲，女，49岁，,主因“后腰背部疼痛4天”入院。患者于4天前无明显原因及诱因出现后腰背部疼痛，开始疼痛呈隐痛，继而出现双下肢活动受限，无恶心及呕吐，无大小便失禁，无四肢畸形，出血，无明显肿胀，无发热，呼吸困难，无肉眼血尿及大便带血，自服药物后无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊查DR片示“腰椎退行性病变”门诊以“周围神经炎 ，腰椎退行性病变”收住入院。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 130/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，眼、耳、鼻均未查及明显异常。口唇轻发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。.心率70次/分, 律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛 、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双下肢无可凹性水肿。右膝关节活动受限，压痛明显，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1周围神经炎
2腰椎骨质增生
诊断依据：
1、患者，蒙爱玲，女，49岁，,主因“后腰背部疼痛4天”入院。
2. T 36.3℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/90mmHg急性痛苦面容，右膝关节红肿疼痛，活动明显受限，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。
3心电图：1窦性心律2电轴正常3心电图大致正常
鉴别诊断
（一）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
（二）胆囊炎：
1、患者有上腹部疼痛，恶心、呕吐、发热及皮肤黄染等症状。2、化验WBC可升高，AST、ALT可升高。3、腹部彩超可明确诊断。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病、
3、胸部正位片（DR），腰椎（DR）心电图 颈部血管彩超，心脏彩超，腹部彩超 泌尿系彩超。
（二）治疗计划：
1、外科护理常规。
2、二级护理。
3、自动体位。
4、针灸，理疗，牵引，推拿拔罐，活血止痛等对症治疗
预后判断：
动态观察
住院医师：张耀武
手签：
2016-1-26 9AM
主治医师李东红查房记录
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便正常 ,自诉心慌，胸闷，后腰背部疼痛无缓解。今晨查体：T 36.8℃ P 76次/分R 19次/分BP 140/90mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，李东红主治医师查房后指出：患者，老年女性，症状、体征无补充，建议完善心脏彩超、颈部血管彩超、，同意目前改善循环、止痛、对症等中医针灸理疗治疗。遵嘱执行。
住院医师：张耀武
2016-1-27 9AM
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠尚可，二便正常。自诉后腰背部疼痛有所减轻。今晨查体：T 36.4℃ P 72次/分R 20次/分BP 130/90mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿，继续遵嘱执行。
住院医师：张耀武
2016-1-29 9AM
今晨查房，患者神清，精神好转，食欲、睡眠差，大小便正常 ,自诉后腰背部疼痛缓解，夜间有轻微咳嗽。今晨查体：T 36℃ P 64次/分R 19次/分BP 130/80mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查房后刘院长指示，复查心电图，治疗加利尿剂和营养神经药物，配合中医针灸理疗治疗，遵嘱执行。
住院医师：张耀武
2016-2-1 9
今日查房，患者神清，精神患者，食欲睡眠尚可，大小便正常，自诉症状好转，无其他不适，查体：T 36.5℃ P 72次/分R 21次/分BP 100/60mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者及家属要求明日出院，请示上级医师批准，进行出院交代后，同意出院。
住院医师：张耀武
住 院 病 例
姓名：蒙爱玲 工作单位：无
性别：女 家庭住址： 和平乡李家墩村
年龄：49岁 入院时间： 2016-01-25 9AM
民族：汉族 病史采集时间：2016-01-25 9AM
婚姻：已婚 病史记录时间：2016-01-25 9AM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：后腰背部疼痛4天。
现病史：患者于4天前无明显原因及诱因出现后腰背部疼痛，开始疼痛呈隐痛，继而出现双下肢活动受限，无恶心及呕吐，无大小便失禁，无四肢畸形，出血，无明显肿胀，无发热，呼吸困难，无肉眼血尿及大便带血，自服药物后无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊查DR片示“腰椎退行性病变”门诊以“周围神经炎 ，腰椎退行性病变”收住入院。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:24岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 130/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率70次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软压痛明显，肝脾肋下可触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射未引出。
专 科 情 况
因出现右膝关节红肿疼痛，开始疼痛呈隐痛，右膝关节无活动受限，无恶心及呕吐，无大小便失禁，无四肢畸形，出血，无明显肿胀，无发热，呼吸困难，无肉眼血尿及大便带血，自服药物后无缓解，
辅 助 检 查
心电图示 窦性心律 电轴正常 部分ST段改变
DR： 左膝关节轻度骨质增生，骨性关节炎
DR 腰椎正侧位：腰椎轻度骨质增生 腰5骶1椎间盘改变
彩超示：左心功能未见异常，子宫肌瘤，慢性胆囊炎并结石。
入院诊断：
1周围神经炎
2腰椎骨质增生
3子宫肌瘤
4慢性胆囊炎并结石
住院医师：张耀武
出院诊断：
1周围神经炎
2腰椎骨质增生
3子宫肌瘤
4慢性胆囊炎并结石
住院医师：张耀武
2016-2-2
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