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姓名：王惠珍 籍贯：张掖市
性别：女 职业：农民
年龄：63岁 入院时间：2012/10/18 09:39
民族：汉族 记录时间：2012/10/18 14:37
婚姻：已婚 病史陈述者：本人
主诉: 胸背部疼痛4天。
现病史: 患者于本次入院前4天锻炼身体时出现胸背部疼痛不适症状，未予重视上述症状逐渐加重，以至于不能进行家务劳作，并出现右胸壁疼痛，胸痛可耐受，无头痛、头晕，无心慌、胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无呕血、便血，无腹泻、黑便，亦无寒战、高热。自服药物治疗效果不佳（具体用药及剂量不详），卧床休息后疼痛可缓解。为求诊治今日来我院急诊，行胸椎X线检查示：胸椎骨质增生；胸椎压缩性骨折（T9）；心电图检查示：窦性心动过缓，肢导低电压。遂以 “胸椎骨质增生；胸9椎体压缩性骨折”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史: 既往无”结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，无外伤及输血史。无”高血压病、糖尿病”史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难；无咯血、发热、盗汗；无肺结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀；无心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压；无动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸；无咯血、便血、黄疸腹泻；无便秘史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿淋漓；尿色发黄、澄清；无水肿，无肾毒性药物使用史，无铅、汞化学毒物接触史及中毒史；无下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力；无皮肤或粘膜瘀点，紫癜、血肿；无反复鼻出血、牙龈出血及骨骼痛；无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常；无烦渴、多饮、多尿、头痛及视力障碍；无肌肉震颤；无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍；无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
神经系统：无头痛、失眠或意识障碍；无晕厥、痉挛、瘫痪及视力障碍；无感觉及运动异常、性格改变；无记忆力和智能减退等。
个人史: 生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，无粉尘接触史，无特殊不良嗜好。
月经史: 初次月经16岁，量较多、色暗红，无痛经史，50岁闭经。
婚育史: 20岁结婚，育3男，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史: 无家族性遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T ：36.2℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：110/70mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；扶入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇无发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，上腹部压痛明显，以右上腹为主，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征弱阳性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，未见畸形，活动自如，第九胸椎棘突压痛明显，叩击痛（+），横突无压痛，下肢抬高试验（-），四肢无畸形，关节无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
专科情况: 脊柱生理曲度存在，未见畸形，活动自如，第九胸椎棘突压痛明显，叩击痛（+），横突无压痛，下肢抬高试验（-），四肢无畸形，关节无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无水肿。
辅助检查: 胸椎X线检查示：胸椎骨质增生；胸椎压缩性骨折（T9）。（2012-10-18 本院）
心电图检查示：窦性心动过缓，肢导低电压。（2012-10-18 本院）
颈部血管彩超示：双侧颈总动脉硬化（2012-10-18 本院）
入院诊断:
1.胸椎骨质增生
2.胸椎压缩性骨折（T9）
3.心律失常
窦性心动过缓
4.双侧颈动脉硬化症
签名：
补充诊断:
血脂异常
高甘油三酯血症
签名：
出院诊断:
1.胸椎骨质增生
2.胸椎压缩性骨折（T9）
3.心律失常
窦性心动过缓
4.双侧颈动脉硬化症
5.血脂异常
高甘油三酯血症
签名：
请先 ！