微信小程序入 院 记 录
姓名：雒金华 籍贯：张掖市
性别：女 职业：农民
年龄：56岁 入院时间：2012/11/22 09:48
民族：汉族 记录时间：2012/11/22 11:59
婚姻：已婚 病史陈述者：本人
主诉: 双足踇趾肿痛半年，加重一周。
现病史: 患者诉于入院前半年无明显原因及诱因在行走时出现双足踇趾轻度肿胀、发红、疼痛有时此区域触摸时变得平滑和出现凉的感觉，无发热、寒战，无皮肤破溃，流脓，患者当时未予重视，未行任何特殊诊治。近半年来疼痛无缓解，尤以穿鞋过紧、鞋跟过高时明显。于入院前一周，上述症状明显加重，双足踇趾肿胀加重、皮肤发红，行走时出现疼痛明显，休息后症状无明显缓解，故今日患者来我院门诊就诊，门诊检查后，以“双足踇囊炎”收住入院。平素患者喜好穿高跟鞋，自发病以来进食可，二便正常，夜间睡眠差，体重无明显增减。
既往史: 既往无”结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，无外伤、手术及输血史，无”糖尿病、高血压”史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难；无咯血、发热、盗汗；无肺结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀；无心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压；无动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸；无咯血、便血、黄疸腹泻；无便秘史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿淋漓；尿色发黄、澄清；无水肿，无肾毒性药物使用史，无铅、汞化学毒物接触史及中毒史；无下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力；无皮肤或粘膜瘀点，紫癜、血肿；无反复鼻出血、牙龈出血及骨骼痛；无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常；无烦渴、多饮、多尿、头痛及视力障碍；无肌肉震颤；无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍；无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
神经系统：无头痛、失眠或意识障碍；无晕厥、痉挛、瘫痪及视力障碍；无感觉及运动异常、性格改变；无记忆力和智能减退等。
个人史: 生长于本地，未到过疫区及流行病区，长期从事农业劳作，无长期外地居住史，无粉尘接触史，无特殊不良嗜好。
月经史: 初次月经16岁，量适中、色暗红，无痛经史，48岁绝经。
婚育史: 21岁结婚，育1子2女，配偶及子女均体健。
家族史: 无家族性遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T ：36.2℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：110/70mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；扶入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇无发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，上腹部压痛明显，以右上腹为主，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征弱阳性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
专科情况: 脊柱呈生理弯曲，全长无压痛及叩击痛。双足踇趾肿胀，跖趾关节明显增大，局部皮肤发红，无破溃及分泌物，压痛明显。双侧踇外翻畸形，右侧约41度，左侧约40度。末梢血运及感觉正常。
辅助检查: 化验示： WBC5.7*109/L 、NEUT%52.7%、LYM%35.9%;CHO15.76mmol/L、LDL-C4.02mmol/L（2012-11-22 本院）；
心电图示：窦性心动过缓，心电图示部分导联S-T段改变（2012-11-22 本院）；
双足正斜位CR示：双足踇趾外翻畸形（2012-11-22 本院）；
全腹部彩超示：绝经后子宫（2012-11-23 本院）；
入院诊断:
1.双足踇囊炎
2.血脂异常
高胆固醇血症
签名：
补充诊断:
签名：
出院诊断:
1.双足踇囊炎
2.血脂异常
高胆固醇血症
签名：
请先 ！