微信小程序入 院 记 录
姓名：张国福 籍贯：张掖市
性别：男 职业：农民
年龄：71岁 入院时间：2012/12/10 09:39
民族：汉族 记录时间：2012/12/10 14:37
婚姻：已婚 病史陈述者：本人
主诉: 间断腹部胀痛不适4天。
现病史: 患者于本次入院前4天无明显原因及诱因出现腹部疼痛不适症状，疼痛呈间歇性伴腹胀，以脐周为甚。未予重视，疼痛渐加重。肛门无明显排气，无里急后重感，少量大便，排气后腹痛缓解。无放射痛，无心慌、胸痛，无头痛、头晕，无呕血、便血，无腹泻、黑便，亦无寒战、高热。入院前1天来我院就诊，给予对症处理后肛门排气，腹痛缓解。现为进一步诊治今日再来我院，门诊遂以上述诊断收住我科。患者于入院前1月因外伤致左股骨颈骨折在我科住院治疗。自发病以来神志清，精神差。进食差，小便正常，大便少，夜间睡眠差，体重较前减轻。
既往史: 既往无”结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，于2012年11月11日因外伤致左股骨颈骨折在我院住院治疗。无手术及输血史，无”糖尿病、高血压”史，无药物食物过敏史，预防接种按序进行。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难；无咯血、发热、盗汗；无肺结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀；无心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压；无动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸；无咯血、便血、黄疸腹泻；无便秘史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿淋漓；尿色发黄、澄清；无水肿，无肾毒性药物使用史，无铅、汞化学毒物接触史及中毒史；无下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力；无皮肤或粘膜瘀点，紫癜、血肿；无反复鼻出血、牙龈出血及骨骼痛；无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常；无烦渴、多饮、多尿、头痛及视力障碍；无肌肉震颤；无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍；无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
神经系统：无头痛、失眠或意识障碍；无晕厥、痉挛、瘫痪及视力障碍；无感觉及运动异常、性格改变；无记忆力和智能减退等。
个人史: 生生于本地，否认有疫区居住史，疫水接触史，否认有任何不良嗜好。
月经史:
婚育史: 已婚，生育有3女儿，女儿及妻子均体健。
家族史: 父母均去世，否认有家族遗传病史。
体 格 检 查
T：36℃ P ：80次/分 R：20次/分 BP：180/98mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，约2.5mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻腔通气畅，未见耳鼻道溢液。口唇无发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致。触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。左髋关节屈曲、后伸、外展、内收活动受限，左股骨纵向叩击痛（+），左下肢不能负重行走，大转子上移（在髂—坐骨结节联线之上），大转子与髂前上棘间的水平距离短缩，短于健侧。左小腿皮肤颜色正常，皮温无改变，左足背动脉及胫后动脉搏动良好。左足及左小腿深浅感觉存在，运动自如。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。肛门及外生殖器检查检查正常。
专科情况: 腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。左髋关节屈曲、后伸、外展、内收活动受限，左股骨纵向叩击痛（+），左下肢不能负重行走，大转子上移（在髂—坐骨结节联线之上），大转子与髂前上棘间的水平距离短缩，短于健侧。左小腿皮肤颜色正常，皮温无改变，左足背动脉及胫后动脉搏动良好。左足及左小腿深浅感觉存在，运动自如。
辅助检查: 化验示：WBC 6.8*109/L 、NEUT%82.2%、LYM%14.4%；（2012-12-09 本院）
心电图示：窦性心律，部分ST-T改变；（2012-12-09 本院）
腹部彩超检查提示：未见明显异常。（2012-12-11 本院）
心脏彩超检查示：主动脉硬化，左室舒张功能减低。（2012-12-11 本院）
胸部正位及左髋关节X线检查示：左肺下野炎症；左股骨颈骨折后复查断端位置尚可。（2012-12-11 本院）
入院诊断:
1.胃肠功能紊乱
2.左肺下野炎症
3.低蛋白血症
4.左股骨颈陈旧性骨折
5.冠心病
缺血性心肌病
心功能Ⅲ级C期
6.高血压病Ⅲ级（极高危组）
7.主动脉硬化
8.颈动脉硬化并斑块形成
签名：
补充诊断:
签名：
出院诊断:
1.胃肠功能紊乱
2.左肺下野炎症
3.低蛋白血症
4.左股骨颈陈旧性骨折
5.冠心病
缺血性心肌病
心功能Ⅲ级C期
6.高血压病Ⅲ级（极高危组）
7.主动脉硬化
8.颈动脉硬化并斑块形成
签名：
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