北京开放大学事故管理与应急处置4.3 调研报告

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事故调查报告书的内容与要求

一、事故调查报告书的重要性

伤亡事故是人们违背安全生产规律所受到的惩罚与教训。它告诉人们必须遵守自然规律和生产规律,必须按规章操作,或必须抛弃错误的理论、错误的管理和落后的技术设备,去研究新的理论技术,制定新的措施规则,采用新的技术设备。事故又是强迫人们必须接受的最真实的“科学试验”,它蕴藏着丰富的经验、教训、知识和新课题,可以说事故是技术进步之母。所以,如实记录事故经过和找出事故真正原因,撰写好伤亡事故调查报告书就显得十分重要与突出。

伤亡事故调查报告书是人类在进行生产活动以及在改造、利用大自然中所付出的沉重代价与接受教训的证明书,是一部血写的技术报告;是找出事故原因、教育当事人与后人、避免事故再次发生、防范事故发生的最有效的教材;是修正安全技术操作规程和制定技术标准及设计规范的重要依据;同时也是事故处理的关键材料,司法机关办案和刑事诉讼的主要证据。所以,如何全面、完整、准确地找到事故经过和事故原因,做出公正、科学、符合客观事实的结论,并用文字形式系统、翔实、规范地写出事故调查报告书,有着十分重要的意义。

二、事故调查报告书的主要内容

《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),对事故调查报告书作出了非常明确的规定(第三章第三十条):

①事故发生单位概况;

②事故发生经过和事故救援情况;

③事故造成的人员伤亡和直接经济损失;

④事故发生的原因和事故性质;

⑤事故责任的认定以及对事故责任者的处理;

⑥事故防范和整改措施。

同时,事故调查报告还应当附具相关证据材料,如《事故技术鉴定书》《事故调查询问笔录>《事故现场勘察报告》和相关调查材料、图纸和照片以及尸检报告等。事故调查组成人员还应当在事故调查报告上签名。事故调查报告书形成后,应立即呈报负责事故调查的人民政府审批,人民政府批复后,除按照有关规定进行公布和处理外,应与事故调查的有关资料一起归档保存。

三、事故调查报告书的相关要求

国家对事故调查报告书的格式和内容都做了比较详细的要求,在实际工作中也做得比较规范,但是对于事故调查报告书的相关证据材料,则没有形成规范的要求,或者说调查证据材料规定不全面、不具体、不规范,不能说明事故调查报告书中的内容,为此有必要做出要求或者说明。

例如,《事故技术鉴定书》是《事故调查报告书》的重要组成部分之一,也是撰写《事故调查报告书》的主要依据。但是,有些《事故调查报告书》中则写的原则性较强或十分模糊,甚至于根本不附具《事故技术鉴定书》。事故发生后,尤其是伤亡事故发生后,不进行详细的技术鉴定,也不制定切实可行的防范措施,就草草地了结事故,导致很多类似的事故重复发生,形成了事故的恶性循环。

因为《事故技术鉴定书》是《事故调查报告书》的核心,也是撰写《事故调查报告书》的基础,在此做如下阐述。

1.对事故技术鉴定的要求

事故技术鉴定是事故调查和事故技术鉴定组的主要任务,其目的就是查清事故的直接原因,并分析研究找出事故的间接原因,从而达到运用技术的手段与方法说明违反客观(生产)规律或自然规律而酿成事故的必然性,实现事故技术鉴定的要求和事故调查的科学性。

由于事故的表现形式多种多样,事故的原因错综复杂,特别是有的事故发生后,事故的现场全部被破坏,甚至事故的当事人已经死亡或难以查到,这就需要大量、反复地勘察论证、调查分析、模拟试验、专项技术鉴定和重点物证采样化验。实践证明,一般事故的发生都离不开如下四大方面的原因,即人的不安全的行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理上的失误、缺陷与混乱。事故的触发往往由这四种或其中的三种、两种原因同时联合作用或某一种原因单独作用而造成。通过现场技术勘察、调查询问、分析物证、模拟试验,技术鉴定组最后对事故的直接原因做出技术上的结论,并形成文字,以《事故技术鉴定书》的形式表达。

2.技术鉴定书的基本内容与格式

 

(1)自然状况 自然状况是技术鉴定书的第一部分,是事故发生前与事故有关的各种自然情况的介绍。它主要包括天气(自然环境)、工作环境,即温度、照度、湿度、噪声、色彩度和有毒、有害物质的含量及取样分析或检测记录;事故单位设备或实施及使用状况;主要管理者、受害人和肇事者状况,包括姓名、年龄、文化程度、身体情况、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资形式和接受安全教育情况。例如,事故发生前天气恶劣或下暴雨,就会引起一些人心烦意乱、关节疼痛和水量增加或出现水灾(水淹、涌水和透水),影响安全,容易引发事故。又如,事故肇事者或主要管理者没有受过一定的安全技术培训,不懂或马虎大意,也容易引发事故。所以,自然状况非常重要,它是技术鉴定书的引子,纲领。

(2) 事故经过与勘察论证过,即指与事故有关的事,应客观而简洁地叙述,不能局限于当班或一个人,应根据所提供事故经过与勘察论证是形成技术鉴定书的主要内容。事故经过,即指与事故有关的事,应客观而简洁得叙述,不能局限于当班或一个人,应根据所提供的各种材料、现场勘察的主要物证、现场或实验室的试验数据、 专项技术鉴定、模拟试验报告和理论计算数值及法医检验报告等,进行综合分析、反复讨论后,对事故经过进行翔实、科学的叙述:应说明事故前或事故发生时,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置;同时对现场管理、经营管理、劳动组织、安全投入、安全教育和安全技术规程等方面存在的问题及其与事故的因果关系,也应论证表述清楚,并注明肇事者或单位违反的安全操作规程或国家安全生产法律、法规的名称、条款。在论证中必须有严密的推理过程,语言确切、用词恰当。

(3) 事故原因与结论  事故原因与结论应该是所鉴定内容的精练、准确的概括,是以结果和讨论为前提,经过严密的逻辑推理所做出的最终决定,是全篇技术鉴定书的精髓。事故原因应主要阐述事故的直接原因,简单指出事故的间接原因。事故时间、事故地点、事故类别、伤亡人数、事故性质和鉴定结论日期等,都应在结论中简洁、准确地表述清楚。

(4)附件材料  附件材料也是事故技术鉴定书的主要组成部分,是撰写事故技术鉴定书的必备资料,它主要包括事故现场图、事故调查询问笔录、事故模拟试验报告、事故专项技术鉴定、法医检验报告、鉴定所依据的主要物证、照片、理论计算推导过程的数据和鉴定人员名单与签字。根据《事故技术鉴定书》的书写顺序,将附件材料编写成附件一、附件二、附件三等,并附在《事故技术鉴定书》之后。事故技术鉴定书中所使用的计量单位应采用国际统一标准,并前后一致。

总之,伤亡事故技术鉴定,尤其是重特大伤亡事故技术鉴定,是一项非常严肃、技术性和科学性比较强的工作,是制定事故防范和整改措施的重要根据,是写好《事故调查报告书》的主要依据。

问题】

(1) 请认真阅读上述材料,“事故调查报告书的内容与要求“的内容。

(2)请查找资料找到有关事故的案例,并撰写事故调查报告。

(3) 按照“事故调查报告书的主要内容”的层次进行撰写。

【要求】

1.字数不少于800字

2.提交word文件,要求宋体正文,小四号字,1.5倍行距。

 

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