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中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：012713
姓名：蔡顺甜 年龄：89岁 性别：女 房号：202 床号：4
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年2月3日 出院时间：2009年2月10日 住院天数：7 天
1.牙根尖周炎 2.高血压病3级
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因牙根痛3天入院，既往有“高血压病3级、脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病”病史，平日口服氨氯地平、吲达帕安等药降压。体查：体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压 118/80 mmHg。神志清，上、下牙均缺如，全口义齿，右下尖牙牙根处压痛，牙龈红肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，心律齐，未闻及杂音。 |
| 入院后查颈动脉彩超示双侧颈总动脉粥样硬化。经甲硝唑注射液抗炎，马来酸桂哌齐特改善循环，及对症治疗。请口腔科会诊，诊断：口腔创伤性溃疡，已行义齿调整。患者入院第二天病情渐好转。
血常规：WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 患者无牙痛，无头昏、头痛。体查：血压 130/76 mmHg。神志清，上、下牙均缺如，全口义齿，牙龈无红肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。 |
| 出院时情况： |
| 1.口腔创伤性溃疡 2.高血压病3级
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| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首记
2009－2－3 16：20 首 次 病 程 记 录
患者蔡顺甜，女，89岁，因“牙根痛3天”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者老年女性，病程短。
2、患者于3天前无明显诱因开始出现牙根痛，为右下尖牙牙根疼痛，持续性，遇冷、热后疼痛明显，疼痛不向其他部位放射，无牙龈出血，无头昏、头痛，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，直到今日来我院就诊，门诊拟“牙龈炎、高血压病”入住我科。
3、既往有“高血压病3级、脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病”病史，平日口服氨氯地平、吲达帕安等药降压。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压 118/80 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，上、下牙均缺如，全口义齿，右下尖牙牙根处压痛，牙龈红肿。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：1.牙根尖周炎 2.高血压病3级
诊断依据：因牙根痛3天入院，既往有“高血压病3级、脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病”病史，平日口服氨氯地平、吲达帕安等药降压。体查：血压 118/80 mmHg。神志清，上、下牙均缺如，全口义齿，右下尖牙牙根处压痛，牙龈红肿。
鉴别诊断：三叉神经痛：为三叉神经分布区短暂性、阵发性疼痛，不伴有三叉神经功能障碍，有触发点，可伴有同侧面肌抽搐，多为三叉神经第2、3支分布区疼痛。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查。
2、抗炎、改善循环，对症治疗。
医生签名： 张强
住院病历
姓名：蔡顺甜 出生地：中山市古镇
性别：女 现住址：中山市古镇东兴花园
年龄：89岁 入院日期：2009年2月3日16时10分
婚姻状况：已婚 记录时间：2009年2月3日17时10分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：无 可靠程度：可靠
主 诉：牙根痛3天。
现 病 史：患者于3天前无明显诱因开始出现牙根痛，为右下尖牙牙根疼痛，持续性，遇冷、热后疼痛明显，疼痛不向其他部位放射，无牙龈出血，无头昏、头痛，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，直到今日来我院就诊，门诊拟“牙龈炎、高血压病”入住我科。自发病以来，纳食可，睡眠好，大小便如常。
既 往 史：既往有“高血压病3级、脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病”病史，平日口服氨氯地平、吲达帕安等药降压。否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好。否认有性病史，冶游史。
月经婚育史：月经1546，适龄结婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温36.4℃， 脉搏88次/分， 呼吸20次/分， 血压118/80 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，上、下牙均缺如，全口义齿，右下尖牙牙根处压痛，牙龈红肿。双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢中度凹陷性水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
暂缺。
入院诊断：1.牙根尖周炎
2.高血压病3级
医生签名：张强
最新病程记录
2009－2－4 9：00 主任查房记录
邹戈主任查房，患者牙痛好转，无头昏、头痛。体查：体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压 158/66 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，上、下牙均缺如，全口义齿，右下尖牙牙根处压痛，牙龈红肿。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。今日请口腔科会诊，诊断：口腔创伤性溃疡，损伤原因为义齿，已行义齿调整。邹戈主任根据病史、体查，及口腔科会诊意见，同意诊断：1.口腔创伤性溃疡 2.高血压病3级，嘱继续抗炎、改善循环等治疗。
张强
2009－2－5 9：00 主治医师查房记录
黄海涛主治医师查房，患者牙痛好转，无头昏、头痛。体查：体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压 160/90 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，上、下牙均缺如，全口义齿，右下尖牙牙根处压痛，牙龈红肿。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈动脉彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化。黄海涛主治医师查房后指出：根据病史、体查，及口腔科会诊意见，同意诊断：1.口腔创伤性溃疡 2.高血压病3级，嘱继续抗炎、改善循环等治疗。
张强
2009－2－8 9：00
患者无牙痛，无头昏、头痛。体查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 130/76 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，上、下牙均缺如，全口义齿，牙龈无红肿。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。病情好转，继续目前治疗。
张强
2009－2－10 9：00
患者无牙痛，无头昏、头痛。体查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 130/76 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，上、下牙均缺如，全口义齿，牙龈无红肿。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。病情好转，继续目前治疗。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。
张强
请先 ！