微信小程序屈亚琴首程及病程记录
2015-12-16 1Pm
首次病程记录
患者， 屈亚琴，女， 21岁，主因“心慌，气短3天伴发热1天”于入院前3天因天气寒冷出现咳嗽，咳痰，咽部疼痛在家服用感冒药后未好转 ，前来我院门诊输液阿莫西林克拉维酸钾治疗，发热减轻咳嗽未见好转，于近3天以来咳嗽逐渐加重，并且伴有白色泡沫样痰，全身乏力，来我院门诊就诊查心率68次/分，淋巴细胞增高，心肌酶增高，门诊以“病毒性心肌炎”收住入院。
体 格 检 查
T ：38.2℃ P ：68次/分 R ：19次/分 BP ：75/50mmonl
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，，双侧扁桃体1度肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率68次/分，节律齐。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
初步诊断
病毒性心肌炎
诊断依据
- 患者，屈亚琴，女，年龄21岁。
2.主因“心慌，气短3天伴发热1天”入院
- 患者于入院前3天因天气寒冷出现咳嗽，咳痰，咽部疼痛在家服用感冒药后未好转 ，前来我院门诊输液阿莫西林克拉维酸钾治疗，发热减轻咳嗽未见好转，于近3天以来咳嗽逐渐加重，并且伴有白色泡沫样痰，全身乏力，来我院门诊就诊查心率68次/分，淋巴细胞增高，心肌酶增高，门诊以“病毒性心肌炎”收住入院。
鉴别诊断:
（一）风湿性心肌炎
1、多有链球菌感染病史，学龄期多发常伴有心内膜炎，可见关节皮肤表现，抗O 增高
（二）病毒性传染病心肌炎
1、有麻疹，水痘等传染病史婴幼儿，多年长儿，原发病心肌炎急性期或后期。
诊疗计划
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、乙肝三系统 传染病。
3、心电图，胸部正侧位片（DR），心脏彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规
2、2级护理
3、持续吸氧、营养心肌，抗病毒等
4、对症支持治疗。
预后判断:
一般情况尚可
住院医师：张耀武
2015-12-17 9am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者自诉咳嗽，咳白色泡沫样痰，气短、气喘，较入院略减轻，夜间不能平卧休息，夜间休息差。查体：T 36.4℃ ，P 78次/分，R 19次/分，BP85/55mmol/L神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。李东红主治医师查房后指示：根据其病史体征，目前诊断为：病毒性心肌炎，治疗上抗病毒，抗炎平喘祛痰，积极完善各相关检查，进一步明确诊断，继续观察患者病情变化。
住院医师：张耀武
2015-12-18 9Am
今晨查房，患者自诉阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，心慌，气短明显好转。查体：T：36.3℃，P：54 次/分，R：19次/分，BP：90/50mmHg，神清，精神差，口唇重度发绀，桶胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性罗音，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。入院后查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图；窦性心率 电轴正常 部分导联ST段改变 ，彩超示 1心内结构未见异常 左心功能未见明显异常2慢性胆囊炎。心肌酶 ： LDH280增高 RBC 5.8 10*12，余治疗暂不变，再观。
住院医师：张耀武
2015-12-19 9am
今晨查体：神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。治疗同前。
住院医师：张耀武
2015-12-21 9am
今晨查房，患者诉咳嗽，咳痰，气短、气喘，明显好转，夜间睡眠尚可，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，病情有所好转，患者家属要求出院，请求上级医师批准出院，进行出院注意事项交代后，同意出院。
住院医师：张耀武
屈亚琴住院病历
住 院 病 历
姓名：屈亚琴 族别：汉族
性别: 女 籍贯：张掖
年龄：21岁 职业：农民
婚姻：未婚 家庭住址：梁家墩镇迎恩村
入院时间：2015-12-16 10Am 记录时间：2015-12-16 10Am
病史陈述者：患者家属 可靠程度：可靠
主 诉：心慌，气短3天伴发热1天。
现病史：患者于入院前3天因天气寒冷出现咳嗽，咳痰，咽部疼痛在家服用感冒药后未好转 ，前来我院门诊输液阿莫西林克拉维酸钾治疗，发热减轻咳嗽未见好转，于近3天以来咳嗽逐渐加重，并且伴有白色泡沫样痰，全身乏力，来我院门诊就诊查心率68次/分，淋巴细胞增高，心肌酶增高，门诊以“病毒性心肌炎”收住入院。
既往史：既往无“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，，无药物食物过敏史，否认手术外伤史。预防接种史按序进行。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，无粉尘接触史。
家族史：无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T ：38.2℃ P ：68次/分 R ：19次/分 BP ：75/50mmonl
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，，双侧扁桃体1度肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率68次/分，节律齐。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
心电图；窦性心率 电轴正常 部分导联ST段改变
DR 片：未见异常
彩超示： 1心内结构未见异常 左心功能未见明显异常2.慢性胆囊炎
心肌酶： LDH:280U/L
病历摘要
患者于入院前3天因天气寒冷出现咳嗽，咳痰，咽部疼痛在家服用感冒药后未好转 ，前来我院门诊输液阿莫西林克拉维酸钾治疗，发热减轻咳嗽未见好转，于近3天以来咳嗽逐渐加重，并且伴有白色泡沫样痰，全身乏力，来我院门诊就诊查心率68次/分，淋巴细胞增高，心肌酶增高，门诊以“病毒性心肌炎”收住入院。
入院诊断：
1病毒性心肌炎
2慢性胆囊炎
3.支气管哮喘
住院医师：张耀武
出院诊断：
1病毒性心肌炎
2慢性胆囊炎
3支气管哮喘
住院医师：张耀武
2015-12-21
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