微信小程序16床刘红出院小结
甘 州 区 人 民 医 院
出 院 记 录 单
| 姓名 | 刘红 | 性别 | 女 | 年龄 | 45岁 | 科室 | 内二科 | 住院号 | ** | |||||||||||
| 入院时间 | 2012-9-13 | 出院时间 | 2012-9-25 | 住院天数 | 12天 | |||||||||||||||
| 现在住址 | 张掖市甘州区小满镇五星村 | 联系方式 | 15339764468 | |||||||||||||||||
| 入院诊断 | 1、冠心病（心律失常-频发室早）2、高血压病2级，极高危 | |||||||||||||||||||
| 出院诊断 | 1、冠心病（心律失常-频发室早）2、高血压病2级，极高危 | |||||||||||||||||||
| 主要
诊治 经过 |
患者任建保，男，70岁，农民，主因“间断心慌半年余，反复8天”，入院，入院查体：T 36.3℃ P 80次/分R 20次/分BP 150/100mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，双眼睑无浮肿，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率80次/分，节律不齐，可闻及早搏14-16次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。给予控制心律失常及血压，改善循环，营养心肌及对症治疗。 | |||||||||||||||||||
| 出院
情况 |
神清、精神可，无心慌、心悸，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无寒战、高热，无气短、气促，无呼吸困难。饮食可，夜间睡眠良好，二便正常。查体：生命体征的平稳，神清、精神可。口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心率70次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者一般状况可，无明显不适主诉。 | |||||||||||||||||||
| 出院
医嘱 |
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| 主管医生 | 联系方式 | 8683009 | 出门诊时间 | 2012-8-13 | ||||||||||||||||
| 副主任医 | 联系方式 | 8683009 | 出门诊时间 | 2012-8-13 | ||||||||||||||||
甘州区人民医院
2012年8月13日
任兵首程及病程
2012-9-16 11Am
首次病程记录
患者，任兵，男，52岁。因“间断胸闷、心悸4年余，加重20天”入院。患者于入院前4年无明显原因及诱因，出现气短、胸闷，呈阵发性发作，持续时间10余秒。且出现过胸痛，位于心前区，呈针刺样。以上症状反复发作，常因劳累、情绪激动或受凉感冒而诱发。口服丹参滴丸后症状可缓解。本次入院前20天开始又无明显诱因出现胸闷、气短，伴心前区间断疼痛，位于整个胸部，心前区疼痛向背部放射，持续时间可达10余秒左右，且有全身出汗，同时胸闷、气短较前加重，且感乏力。今日来我院门诊就诊，门诊以“冠心病”收住院。患者发病以来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
体 格 检 查
T ：36. 5℃ P ：82次/分 R ：20次/分 BP ：115/80mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻度发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率82次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
初步诊断:
冠心病
不稳定性心绞痛
诊断依据
- 患者，任兵，男，年龄52岁。
2.主因“间断胸闷、心悸4年余，加重20天”入院
3.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 ，心率82次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
4.心电图示：窦性心律，大致正常心电图。上腹部+泌尿系彩超：未见异常。颈部血管彩超：未见异常。心脏彩超：主动脉硬化，左室壁运动协调。胸部正侧位片：未见异常。血液分析：血球分析：LY22.7%↓中性：89.3%↑生化全项：ALT 114U/L↑ AST 72U/L↑ TP54.3g/l↓ GGT 101 U/L↑ LDL-C 1.85mmol/L↓ CK 182 U/L↑ LDH 266 U/L↑ Ca 1.00 mmol/L↓ ALT/AST 1.6↑ Na 133.3 mmol/L↓尿液分析：维C+3，尿比重1.025，白细胞+-；
鉴别诊断:
（一）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
（二）胆囊炎：
1、患者有上腹部疼痛，恶心、呕吐、发热及皮肤黄染等症状。2、化验WBC可升高，AST、ALT可升高。3、腹部彩超可明确诊断。
诊疗计划
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病。
3、心电图，胸部正侧位片（DR），心脏彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规
2、一级护理
3、心电监护、持续吸氧、扩冠、改善心脑血循环。
4、对症支持治疗。
预后判断:
动态观察。
住院医师：刘海敏
2012-9-17 10Am
李东红治医师查房记录
今晨查房患者神志清，精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛，数秒钟不等，自行缓解，无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可，二便正常，夜间睡眠差。李东红主治医师查房分析：患者，任兵，男，52岁。因“间断胸闷、心悸4年余，加重20天”入院。体格检查：T ：36. 0℃P ：68次/分R ：18次/分BP ：110/85mmHg口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率68次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。心脏彩超：主动脉硬化，左室壁运动协调。综合上述及辅助检查考虑诊断：冠心病、不稳定型心绞痛患者诊断明确，现主要以冠心病、不稳定型心绞痛为主，给予抗炎、营养心肌、心电监护、持续低流量吸氧等对症支持治疗嘱患者卧床休息，少活动。密切观察患者病情变化。
住院医师：刘海敏
2012-9-19 9Am
今晨查房患者神志清，精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛，数秒钟不等，自行缓解，无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可，二便正常，夜间睡眠差。查体：口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率68次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，全腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。复查肾功+电解质：肌酐125umol/L↑，二氧化碳37.84mmol/L↑，乳酸脱氢酶95U/L↓。血常规：LY21%↓HGB161g/L↑ 中性：71.4%↑。心电图：部分导联ST段改变。继续同前治疗
住院医师：刘海敏
2012-9-21 9Am
今晨查房，患者诉无心慌气短，无胸闷胸痛，进食可，二便正常，夜间睡眠可，查体：生命体征平稳，口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。患者症状明显改善，病情平稳，患者及家属要求出院，请示上级医师后同意出院。
住院医师：刘海敏
任兵住院病历
住 院 病 历
姓名：任兵 族别：汉族
性别：男 籍贯：张掖
年龄：52岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：北关家园
入院时间：2015-9-16 11Am 记录时间：2015-9-16 11Am
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主 诉：间断胸闷、心悸4年余，加重20天。
现病史：患者于入院前4年无明显原因及诱因，出现气短、胸闷，呈阵发性发作，持续时间10余秒。且出现过胸痛，位于心前区，呈针刺样。以上症状反复发作，常因劳累、情绪激动或受凉感冒而诱发。口服丹参滴丸后症状可缓解。本次入院前20天开始又无明显诱因出现胸闷、气短，伴心前区间断疼痛，位于整个胸部，心前区疼痛向背部放射，持续时间可达10余秒左右，且有全身出汗，同时胸闷、气短较前加重，且感乏力。今日来我院门诊就诊，门诊以“冠心病”收住院。患者发病以来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往无“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，无高血压糖尿病病史，无药物食物过敏史，否认手术外伤史。预防接种史不详。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，无粉尘接触史，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，育有1子1女，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史：无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T ：36. 5℃ P ：82次/分 R ：20次/分 BP ：115/80mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率82次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅助检查
心电图示：电轴左偏，心肌缺血。（2012-09-13 本院）
心脏彩超示：左房略增大、二三尖瓣少量反流（2012-09-12）
腹部彩超示：肝脏囊性占位性病变—多考虑肝囊肿（2012-09-13）
胸部正位片示：未见明显异常。
专科情况
发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率82次/分，节律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：电轴左偏，心肌缺血。
入院诊断：
冠心病
不稳定性心绞痛
住院医师：刘海敏
2015-9-16
出院诊断：
冠心病
不稳定性心绞痛
住院医师：刘海敏
2012-9-21
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