微信小程序王军-颈椎病病例
大病历
住 院 病 历
姓名：张玉霞 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：49岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭地址：大满镇黑城村8社
入院时间：2015-12-21 10AM 记录时间：2015-12-21 10AM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主 诉：间断性右上腹疼痛1月余。
现病史：患者于入院前1月无明显诱因出现间断性右上腹疼痛，伴头痛、头晕无夜间汗多及心悸，无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重，天气寒冷时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。起病后间断在当地卫生院输液和针灸及微波治疗，症状缓解但时有复发。门诊检查后以“周围神经炎”收住。患者病程中神智清楚，精神状况尚可，饮食及睡眠可，二便正常。
既往史：既往无高血压病史，糖尿病病史6年余。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无外伤史及输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区及接触过疫水，无粉尘、放射线、毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
月经史：月经周期规律，经量中，色暗红，伴有轻度痛经。
婚育史：23岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
家族史：否认有家族遗传病病史。 体 格 检 查
T：36.4 ℃ P ：78次/分 R：20次/分 BP：100/50mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻居中，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，无流液及脓性分泌物，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口唇无发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常波动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界部大，心率78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
心电图：部分导联ST段改变；
腹部彩超示 慢性胆囊炎；
胸部正位片：未见异常；
入院诊断：
- 周围神经炎
- 2型糖尿病
- 慢性胆囊炎
住院医师：刘海敏
2015-12-21
出院诊断：
- 周围神经炎
- 2型糖尿病
- 慢性胆囊炎
住院医师：刘海敏
2015-12-29
2015-12-21 10AM
首 次 病 程 记 录
患者，张玉霞，女，49岁。主因“间断性右上腹疼痛1月余”。患者于入院前1月无明显诱因出现间断性右上腹疼痛，伴头痛、头晕无夜间汗多及心悸，无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重，天气寒冷时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。起病后间断在当地卫生院输液和针灸及微波治疗，症状缓解但时有复发。今日述症状再次加重来我院就诊查颈椎DR片示，颈椎骨质增生，门诊检查后以“周围神经炎”收住。患者病程中神智清楚，精神状况尚可，饮食及睡眠可，二便正常。
体 格 检 查
T：36.4 ℃ P ：78次/分 R：20次/分 BP：100/50mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻居中，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，无流液及脓性分泌物，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常波动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界部大，心率78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
周围神经炎
诊断依据：
1．病史：间断性右上腹疼痛1月余。
2．体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
鉴别诊断：
（一）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
（二）胆囊炎：
1、患者右上腹部疼痛，恶心、呕吐、发热及皮肤黄染等症状。2、化验WBC可升高，AST、ALT可升高。3、腹部彩超可明确诊断。
诊疗计划：
一．检查计划：
1.血尿便常规、生化全项、血凝四项，传染病四项，风湿四项。
2.心电图、心脏彩超。
二．治疗计划：
1.外科护理常规
2.二级护理
3.消炎镇痛、活血、局部针灸理疗
预后判定：
动态观察
住院医师：刘海敏
2015-12-22 9AM
主治医师李东红查房记录
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便正常 ,自诉右上腹疼痛无缓解。今晨查体：T 36.0℃ P 78次/分R 20次/分BP 130/90mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院时测血糖25.7mmol/l，给予胰岛素/8u皮下注射。测糖化血红蛋白：14.0%，总糖化血红蛋白：13.0%，抗碱血红蛋白：1.3%。李东红主治医师查房后指出：根据患者，症状、体征，诊断明确，建议监测血糖，同意目前改善循环、止痛、降糖对症等治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-12-23 9AM
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠尚可，二便正常。自诉右上腹疼痛无缓解。今晨查体：T 36.1℃ P 72次/分R 21次/分BP 110/80mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。继续给予改善循环、止痛、降糖对症等治疗。
住院医师：刘海敏
2015-12-24 9AM
今晨查房，患者神清，精神好转，食欲、睡眠差，大小便正常 ,自诉右上腹疼痛缓解，无不适。今晨查体：T 36.1℃ P 70次/分R 19次/分BP 120/80mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继续同前治疗。
住院医师：刘海敏
2015-12-26 9AM
今晨查房，患者神志清，精神尚可，夜间睡尚可，夜间难以入睡，自诉右上腹疼痛减轻，查体：T 36.3℃ P 72次/分R 20次/分BP 100/70mmHg，无心慌及胸闷。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。继续观察患者病情，其他治疗不变。
住院医师：刘海敏
2015-12-29 9AM
今晨查房，患者神清，精神好转，食欲、尚可，大小便正常 ,自诉右上腹疼痛好转，余无不适。今晨查体：T 37.0℃ P72次/分R 20次/分BP 120/75mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，，患者及家人要求出院，请求上级医师批准后出院，出院后嘱患者一周复查血糖。
住院医师：刘海敏
首程
2015.12.20 10AM
首 次 病 程 记 录
患者，王军，男，50岁。主因“间断性头晕伴颈部疼痛2年余，加重1周”。患者于入院前2年无明显诱因出现间断性颈部疼痛，向双肩及双上肢放射，颈部活动困难，伴头晕、眼花、耳鸣、夜间汗多及心悸，无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重，天气寒冷时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。起病后间断在当地卫生院输液和针灸及微波治疗，症状缓解但时有复发。今日述症状再次加重来我院就诊查颈椎DR片示，颈椎骨质增生，门诊检查后以“颈椎病”收住。患者病程中神智清楚，精神状况尚可，饮食及睡眠可，二便正常。
体 格 检 查
T：37.3 ℃ P ：68次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻居中，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，无流液及脓性分泌物，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常波动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界部大，心率68次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
颈椎病
诊断依据：
1．病史：间断性头晕伴颈部疼痛2年余，加重1周。
2．体征：脊柱呈生理弯曲，下颈椎压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阳性，双侧臂丛神经牵拉实验阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退，双手关节肿痛，肌力正常。腰4-腰5压痛，无叩击痛， 双下肢无水肿。
鉴别诊断：
脊髓肿瘤
病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元的损伤，下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown_Sequard综合征，最后发展为脊髓横贯性损害现象。
诊疗计划：
一．检查计划：
1.血尿便常规、生化全项、血凝四项，传染病四项，风湿四项。
2.心电图、心脏彩超。
二．治疗计划：
1.外科护理常规
2.二级护理
3.消炎镇痛、活血、局部针灸理疗
预后判定：
动态观察
住院医师：王新
2015-12-04 10Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉颈部仍有疼痛，双臂、腰部疼痛无明显好转，颈部疼痛向双肩及双上肢放射，颈部活动困难，伴头晕、眼花、耳鸣，左下肢疼痛，无头痛等症状。查体：T：36.2 ℃P ：68次/分R：19次/分BP：130/70mmHg，心肺无异常，下颈椎压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阳性，双侧臂丛神经牵拉实验阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退，双手关节肿痛，肌力正常。李东红主治医师查房后指示：患者诊断明确，给予消炎镇痛、活血、局部中医针灸理疗等对症支持等治疗。遵医嘱执行。
住院医师：张云
2015-12-05 11aM
今晨查房，患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛有所缓解，无头晕、眼花、耳鸣，左下肢疼痛。查体：T：36.8℃P ：72次/分R：20次/分BP：100/70mmHg，心肺无异常，颈椎轻度压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阴性，双侧臂丛神经牵拉实验弱阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头无压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉尚可，双手关节肿痛，肌力正常，双下肢无水肿，继续同前治疗。
住院医师：张云
2015-12-06
今晨查房，患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛有所好转，无头晕、眼花等症状，左下肢疼痛好转。查体：T：36.4 ℃P ：76次/分R：20次/分BP：130/70mmHg，心肺无异常，颈椎轻度压痛及叩击痛，活动受限。双手尺侧缘感觉尚可，双手关节肿痛，肌力正常无叩击痛， 双下肢无水肿。继续同前治疗。
住院医师：张云
2015-12-07 11aM
今晨查房，患者自诉颈部及双臂、疼痛好转，无头晕、眼花等症状，双手关节肿痛较前好转，左下肢疼痛明显好转。查体：T：36.2 ℃P ：74次/分R：18次/分BP：130/72mmHg，心肺无异常，颈椎无压痛及叩击痛，活动无受限。压头实验阴性，双侧臂丛神经牵拉实验阴性，双手尺侧缘感觉尚可，肌力正常，双下肢无水肿。患者及家属要求出院，经上级医师同意后，准予出院，向患者及家属交待出院后注意事项。
住院医师：张云
请先 ！