微信小程序首程及病程记录
2015年11月20日 15Pm
首次病程记录
患者，代玉虎，男，63岁，农民，主因“间断头痛10年，加重伴恶心呕吐1天”，门诊以“脑梗塞”收住入院。患者于入院前10年，无明显原因及诱因出现头痛，呈阵发性发作，无恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，无胸痛及胸闷、气短，未到医院正规治疗，自行口服止痛药（具体药物及剂量不详），头痛症状缓解，于入院前10天，头痛症状加重，呈持续性，并出现胡言乱语，问答欠切题，无昏迷，无恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，无胸痛及胸闷、气短，无饮水返呛及吞咽困难，急到张掖市人民医院就诊，诊断为“颅脑肿瘤性质待查”，建议手术治疗，患者家属拒绝手术，再次到西京医院就诊，考虑脑脓肿，建议住院治疗，患者家属拒绝住院，患者随即出现烦躁不安，大小便失禁，当即返回到甘州区人民医院住院治疗，住院期间患者出现昏迷，气短症状，交代病情后家属放弃治疗，于入院前1天，在我院住院治疗患者神志逐渐恢复，家属要求出院。出院后患者再次感头痛，并伴恶心、呕吐，家属再次要求到我院住院治疗，遂门诊以“脑梗塞”收住入院。
体 格 检 查
T ：36.3℃ P ：66次/分 R ：24次/分 BP ：95/60mmHg
发育正常，营养中等。神志不清，精神差，抬入病房，被动体位，查体不合作，大声呼叫后可应答，问答不切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光放射存在，口唇发绀，颈抵抗，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出。
初步诊断:
1、脑梗塞
2、脑脓肿？
3、颅脑肿瘤待查
4、隐匿性冠心病
5、 低蛋白血症
诊断依据：
1、患者，老年男性，急性起病；
2、间断头痛10年，加重伴恶心呕吐1天；
3、体格检查：T ：36.3℃P ：66次/分R ：24次/分BP ：95/60mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇发绀，颈抵抗，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出。
4、头颅CT扫描示：右侧额颞部低密度灶伴环状壁并周围水肿考虑脑脓肿；
鉴别诊断：
脑出血：
- 多有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化，血脂异常等危险因素；
- 起病急，有神经系统限局性体征，可伴有剧烈头痛、恶心、呕吐等高颅
压表现；
- 头颅CT可见高密度病灶。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、急查血常规、肾功电解质及随机血糖；
2、尿、粪常规、血沉、生化全项、血凝、传染病等；
3、心脏彩超、心电图、胸片等。
（二）治疗计划：
1、抗炎、降颅压、营养脑细胞、支持、对症治疗；
（三）预后判断：
差，有发生多脏器功能衰竭死亡的可能。
住院医师：刘海敏
2015年11月21日 9Am
今晨查房，患者家属代诉，患者阵发性意识不清，较前好转，能正常回答问题，无恶心及呕吐。排少许稀便。患者24小时总入量为3175ml，总出量为4860ml。可进少量流食，无咳嗽，咳痰，夜间可平卧位入睡，查体：T ：36.3℃ P ：64次/分 R ：23次/分BP ：90/50mmHg 神志清，精神极差，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇无发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音 ，心率64次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿，目前该患者诊断明确，治疗有效，给予抗炎、降颅压、营养脑细胞、支持、对症治疗。
住院医师：刘海敏
2015-11-22 10Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者家属代诉，患者阵发性意识不清好转，可进少量流食，夜间可平卧位入睡，无恶心及呕吐。患者24小时总入量为1710ml，总出量为1750ml。查体：T ：36.0℃ P ：60次/分 R ：16次/分BP ：85/50mmHg 神志不清，精神极差，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音 ，心率60次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿，李东红主治医师查房后示：目前该患者需进一步完善相关检查，病情危重，呈恶病质状态，嘱家属注意加强营养，预防感冒，给予营养支持，对症治疗。
住院医生：刘海敏
2015-11-24 10Am
今晨查房，患者家属代诉，患者意识清楚，可进少量流食，夜间可平卧位入睡，无恶心及呕吐。患者24小时总入量为770ml，总出量为950ml。查体：T ：36.3℃ P ：58次/分 R ：19次/分BP ：100/60mmHg 神志不清，精神极差，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音 ，心率58次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿，目前诊断为：1、脑梗塞2、脑脓肿？ 3、颅脑肿瘤待查4、隐匿性冠心病5、 低蛋白血症。病情危重，呈恶病质状态，嘱家属注意加强营养，预防感冒，给予营养支持，对症治疗。
住院医师：刘海敏
2015-11-25 11Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者家属代诉，患者意识清楚，可进少量流食，夜间可平卧位入睡，无恶心及呕吐。排少许稀便。患者24小时总入量为2960ml，总出量为2860ml。可进少量流食，无咳嗽，咳痰，夜间可平卧位入睡，查体：T ：36.4℃ P ：67次/分 R ：19次/分BP ：90/55mmHg 神志清，精神极差，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇无发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音 ，心率67次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿，目前该患者诊断明确，治疗有效，李东红主治医师查房后指示：目前该患者病情好转，仍有发生再次梗塞及猝死的可能，密切关注病情变化。患者家属坚持出院治疗，向患者家属交代出院后注意事项，建议到上级医院治疗。
主治医师：李东红/住院医师：刘海敏
住院病历
住 院 病 历
姓名：代玉虎 族别：汉族
性别：男 籍贯：张掖
年龄：63岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：大满镇大沟村8社
入院时间：2015-11-20 16Pm 记录时间：2015-11-20 16Pm
病史陈述者：患者家属 可靠程度：可靠
主 诉：间断头痛10年，加重伴恶心呕吐1天。
现病史：患者于入院前10年，无明显原因及诱因出现头痛，呈阵发性发作，无恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，无胸痛及胸闷、气短，未到医院正规治疗，自行口服止痛药（具体药物及剂量不详），头痛症状缓解，于入院前10天，头痛症状加重，呈持续性，并出现胡言乱语，问答欠切题，无昏迷，无恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，无胸痛及胸闷、气短，无饮水返呛及吞咽困难，急到张掖市人民医院就诊，诊断为“颅脑肿瘤性质待查”，建议手术治疗，患者家属拒绝手术，再次到西京医院就诊，考虑脑脓肿，建议住院治疗，患者家属拒绝住院，患者随即出现烦躁不安，大小便失禁，当即返回到甘州区人民医院住院治疗，住院期间患者出现昏迷，气短症状，交代病情后家属放弃治疗，于入院前1天，在我院住院治疗患者神志逐渐恢复，家属要求出院。出院后患者再次感头痛，并伴恶心、呕吐，家属再次要求到我院住院治疗，遂门诊以“脑梗塞”收住入院。
既往史：既往无“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，无高血压病史，糖尿病史3年余，无药物食物过敏史，否认手术外伤史。预防接种史不详。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，无粉尘接触史，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，育有2子，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史：无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T ：36.3℃ P ：66次/分 R ：24次/分 BP ：95/60mmHg
发育正常，营养中等。神志不清，精神差，抬入病房，被动体位，查体不合作，大声呼叫后可应答，问答不切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光放射存在，口唇发绀，颈抵抗，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出。
辅助检查
血常规：白细胞：21.3×109/L中性粒细胞比率：94.2%中性粒细胞：20×109/L血红蛋白：154g/L红细胞压积：49.9%，生化全项：ALT45U/L，TP55.2g/L，ALB29.1g/L，尿素10.35mmol/L，胆固醇2.41mmol/L，高密度值胆固醇0.82mmol/L，低密度脂胆固醇1.11 mmol/L，葡萄糖6.58 mmol/L，肌酸激酶492U/L，氯106 mmol/L，间接胆红素-0.3 umol/L，谷丙谷草1.4
心电图：窦性心动过速，电轴右偏+850，部分导联ST段改变；
头颅CT扫描示：右侧额颞部低密度灶伴环状壁并周围水肿考虑脑脓肿；
专科情况
发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇发绀，颈抵抗，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出。
入院诊断：
1、脑梗塞
2、脑脓肿？
3、颅脑肿瘤待查
4、隐匿性冠心病
5、 低蛋白血症
住院医师：刘海敏
2015-11-20
出院诊断：
1、脑梗塞
2、脑脓肿？
3、颅脑肿瘤待查
4、隐匿性冠心病
5、 低蛋白血症
住院医师：刘海敏
2015-11-25
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