微信小程序大病历
住 院 病 历
姓名：王福刚 族别：汉族
性别：男 入院时间：2016-05-19 11Am
年龄：72岁 记录时间：2016-05-19 11Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：咳嗽，咳痰半月余，加重伴气短2天。
现病史：患者于入院半月前开始因受凉后，出现咳嗽，咳痰，伴有气短，恶心，持续时间短暂，有时可自行缓解；有时自服药物后可缓解。曾在当地医院就诊治疗，症状未见彻底改善。此次于入院前2天开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，咳嗽、咳痰加重，活动时上述症状加重，伴有胸闷，气短，无尿少及下肢浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，感明显头晕、头昏，伴有大便不通，无呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，今日前来我院就诊，门诊以“间质性肺炎”收住我科。
既往史：既往无“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史，，无药物食物过敏史，否认手术外伤史。预防接种史按序进行。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，无粉尘接触史。
婚育史：22岁结婚，育有一男一女，夫妻和睦，妻子及儿子均体健。
家族史：无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T ：36.8℃ P ：82次/分 R ：22次/分 BP ：110/90mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，伸舌居中，双肺呼吸音粗，可闻湿性啰音，心率82次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅 助 检 查
心电图:窦性心率 电轴正常 部分导联ST段改变
DR片示：两肺中上叶炎症
上腹部彩超示：慢性胆囊炎
彩超示：前列腺增生
心脏彩超：主动脉搏幅减低 左室壁运动欠协调
专 科 情 况
发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率82次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢指压性水肿。
入院诊断：
1间质性肺炎
2慢性支气管炎
3前列腺增生
4冠心病
5慢性胆囊炎
住院医师：张云
出院诊断：
1间质性肺炎
2慢性支气管炎
3前列腺增生
4冠心病
5慢性胆囊炎
住院医师：张云
2016-5-22
首程及病程
2016-5-19 11Am
首次病程记录
患者，王福刚，男，70岁，主因“咳嗽，咳痰半月余，加重伴气短2天”，门诊以“间质性肺炎”收住我科。患者于入院半月前开始因受凉后，出现咳嗽，咳痰，伴有气短，恶心，持续时间短暂，有时可自行缓解；有时自服药物后可缓解。曾在当地医院就诊治疗，症状未见彻底改善。此后患者快步走路时也可出现上述症状。每次咳少量白色粘液痰，伴有少量血丝。无恶心，呕吐，无胸痛。此次于入院前2天开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，咳嗽、咳痰加重，活动时上述症状加重，夜间不能平卧，伴有胸闷，气短，无尿少及下肢浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，感明显头晕、头昏，伴有大便不通，无呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T ：36.8℃ P ：82次/分 R ：22次/分 BP ：130/90mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；抱入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，，双侧扁桃体1度肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率82次/分，节律齐。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
初步诊断：
间质性肺炎
诊断依据
1、患者，王福刚，男，年龄70岁。
2、主因“咳嗽，咳痰半月余，加重伴气短2天”入院
3、心电图:窦性心率 电轴正常 部分导联ST段改变；DR片示：慢性支气管炎；上腹部彩超示：慢性胆囊炎。
鉴别诊断:
（1）过敏性鼻炎：常有过敏史，起病急，反复发作的喷嚏，流涕，与环境或气温突变有关，1～2小时痊愈，鼻粘膜苍白、水肿，分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。
（2）流行性感冒：起病急，全身症状重，明显流行，病毒分离或血清学诊断可鉴别。
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、乙肝三系统 传染病。
3、心电图，胸部正侧位片（DR），心脏彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规
2、2级护理
3、对症支持治疗。
预后判断:
一般情况尚可
住院医师：张云
2016-5-20 9Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者自觉头昏、头晕稍有减轻，仍感咳嗽，咳痰，头重脚轻、行走不稳，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，仍有左侧胸闷发作，但程度较轻，每次持续几分钟可自行缓解，无明显心慌、出汗，夜间可平卧，无尿少及下肢浮肿。查体：T 36.5℃ ，P 88次/分，R 20次/分，发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率88次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢指压性水肿。李东红主治医师查房后指示：根据其病史体征，目前诊断为：1.间质性肺炎，2.慢性支气管炎，3慢性胆囊炎，给予抗炎平喘祛痰，积极完善各相关检查，进一步明确诊断，继续观察患者病情变化。
住院医师：张云
2016-5-21 10Am
今晨查房，患者家属代诉阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，查体：T：36.4℃，P：94次/分，R：20次/分，神清，精神差，口唇重度发绀，桶胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性罗音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。余治疗暂不变，再观。
住院医师：张云
2016-5-22 9Am
今晨查房，患者诉咳嗽，咳痰，气短、气喘，明显好转，夜间睡眠尚可，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，病情有所好转，患者家属要求出院，病请求上级医师批准出院，上级医师批准今日出院。
住院医师：张云
请先 ！