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中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：83477
姓名：余成兵 年龄： 38 岁 性别：男 房号：208 床号： 15
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年2月22日 出院时间：2009年3月9日 住院天数：15 天
乙型肝炎
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因腹胀、纳差、尿黄2天入院。体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 132/82 mmHg。神志清，全身皮肤黄染，巩膜黄染。心肺听诊未见异常。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大。门诊查肝功能：ALT：2751U/L，AST：2472U/L，ALP：227U/L，GGT：325U/L，TBIL：47.4umol/L，DBIL：29.8umol/L，乙肝两对半示“小三阳”。 |
| 入院后腹部B超检查示：肝、脾增大、左肾结石、胆、胰、右肾未见异常。查上腹部CT未见胆管扩张，未见占位性病变。经促肝细胞生长素等护肝，苦参碱退黄及对症治疗，病情渐好转。 |
| 住院经过： |
| 者无腹胀，无恶心、呕吐，无尿黄，饮食好。体查：神志清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。 |
| 出院时情况： |
| 乙型肝炎 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首程
2009－2－22 17：35 首 次 病 程 记 录
患者余成兵，男，38岁，因“腹胀、纳差、尿黄2天”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者中年男性，病程短。
2、患者于2天前因劳累后饮酒，出现腹胀、纳差、尿黄，为上腹部胀，恶心，无呕吐，无腹痛，无腹泻，大便干燥，不易解出，无黏液血便，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，经休息症状不能缓解，于今日到我院就诊，门诊查肝功能：ALT：2751U/L，AST：2472U/L，ALP：227U/L，GGT：325U/L，TBIL：47.4umol/L，DBIL：29.8umol/L，乙肝两对半示“小三阳”，拟“乙型肝炎”入住我科。
3、既往无“高血压病、糖尿病”史。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 132/82 mmHg。神志清，全身皮肤黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：门诊查肝功能：ALT：2751U/L，AST：2472U/L，ALP：227U/L，GGT：325U/L，TBIL：47.4umol/L，DBIL：29.8umol/L，乙肝两对半示“小三阳”。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：乙型肝炎
诊断依据：因腹胀、纳差、尿黄2天入院。体查：全身皮肤黄染，巩膜黄染，腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大。门诊查肝功能：ALT：2751U/L，AST：2472U/L，ALP：227U/L，GGT：325U/L，TBIL：47.4umol/L，DBIL：29.8umol/L，乙肝两对半示“小三阳”。
鉴别诊断：肝癌：反复腹胀、腹痛、恶心、纳差、尿黄，查体：上腹部压痛，可扪及包块，腹部B超检查有助于诊断。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查。
2、护肝、退黄、对症治疗。
医生签名：张强
住院病历
姓名：余成兵 出生地：中山市
性别：男 现住址：中山市古镇灯都华庭
年龄：38岁 入院日期：2009年2月22日17时25分
婚姻状况：已婚 记录时间：2009年2月22日18时25分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：务工 可靠程度：可靠
主 诉：腹胀、纳差、尿黄2天。
现 病 史：患者于2天前因劳累后饮酒，出现腹胀、纳差、尿黄，为上腹部胀，恶心，无呕吐，无腹痛，无腹泻，大便干燥，不易解出，无黏液血便，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，经休息症状不能缓解，于今日到我院就诊，门诊查肝功能：ALT：2751U/L，AST：2472U/L，ALP：227U/L，GGT：325U/L，TBIL：47.4umol/L，DBIL：29.8umol/L，乙肝两对半示“小三阳”，拟“乙型肝炎”入住我科。自发病以来，精神、睡眠欠佳，体重无明显变化。
既 往 史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，有吸烟史10年，每天1～2包，有饮酒嗜好10年，每天半斤。否认有性病史，冶游史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温36.5℃， 脉搏80次/分， 呼吸20次/分， 血压 132/82 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤黄染，无皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
门诊查肝功能：ALT：2751U/L，AST：2472U/L，ALP：227U/L，GGT：325U/L，TBIL：47.4umol/L，DBIL：29.8umol/L，乙肝两对半示“小三阳”。
入院诊断：乙型肝炎
医生签名：张强
最新病程记录
2009－2－23 9：00 主任查房记录
邹戈主任查房，患者仍腹胀、恶心、纳差、尿黄，体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/80 mmHg。神志清，全身皮肤黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。邹戈主任根据病史、体查，及辅助检查：门诊查肝功能：ALT：2751U/L，AST：2472U/L，ALP：227U/L，GGT：325U/L，TBIL：47.4umol/L，DBIL：29.8umol/L，乙肝两对半示“小三阳”。初步诊断：乙型肝炎。患者近期饮酒多，须排外酒精性肝病、肝脏占位性病变，嘱腹部B超检查，查肝炎6项，复查肝功能，继续目前护肝、退黄等治疗。
张强
2009－2－24 9：00 主治医师查房记录
黄海涛主治医师查房，患者腹胀、恶心、纳差好转。体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/80 mmHg。神志清，全身皮肤黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腹部B超检查示：肝、脾增大、左肾结石、胆、胰、右肾未见异常。黄海涛主治医师根据病史、体查，及辅助检查，同意诊断：乙型肝炎，继续目前护肝、退黄等治疗。
张强
2009－2－27 9：00
患者腹胀、恶心、纳差明显好转。体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/80 mmHg。神志清，全身皮肤黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查肝功能：ALT：623U/L，AST：203U/L，ALP：184U/L，GGT：265U/L，TBIL：43.3umol/L，DBIL：21.5umol/L。病情好转，继续目前治疗。
张强
2009－3－2 9：00
邹戈主任查房，患者腹胀明显好转，无恶心、呕吐。体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/80 mmHg。神志清，全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。查上腹部CT未见胆管扩张，未见占位性病变。邹戈主任认为病情好转，继续目前护肝、退黄等治疗。
张强
2009－3－5 9：00
患者无腹胀，无恶心、呕吐，无尿黄，饮食好。体查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/80 mmHg。神志清，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查肝功能：ALT：169U/L，AST：41U/L，ALP：129U/L，GGT：189U/L，TBIL：28.7umol/L，DBIL：10.2umol/L。病情明显好转，继续目前护肝、退黄等治疗。
张强
2009－2－8 9：00
黄海涛主治医师查房，患者无腹胀，无恶心、呕吐，无尿黄，饮食好。体查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/80 mmHg。神志清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。病情明显好转，今日复查肝功能。
张强
2009－3－9 8：00
患者无腹胀，无恶心、呕吐，无尿黄，饮食好。体查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/80 mmHg。神志清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大。复查肝功能LT：84U/L，AST：30U/L，ALP：108U/L，GGT：154U/L，TBIL：15.1umol/L，DBIL：17.3umol/L。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。
张强
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