内科常见病病历模板病例范文.022.脑膜炎

中山市古镇医院24小时内入出院记录

科室: 内科 住院号： 84123

姓名	王云昊	性别	男	年龄	14岁	职业	学生
入院 时间	2009年3月19日5时50分		出院 时间	2009年3月19日10时0分			住院 时间	4小时
永久 地址	中山市古镇古一
主诉 因发热、头痛、恶心、呕吐2天，加重6小时入院。体查：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 146/76 mmHg。颈抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。布氏征阳性，克氏征阳性。	发热、头痛、恶心、呕吐2天，加重6小时
入院情况：
脑膜炎 2 、2型糖尿病
入院诊断：
入院后脑电图检查示：中度异常。 经20％甘露醇减轻颅内压，及对症治疗等，头痛稍好转，自动出院。
诊疗经过：
患者静滴甘露醇后头痛稍好转，暂无恶心、呕吐。体查：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 120/76 mmHg。神志清，颈抵抗，心肺检查未见异常。布氏征阳性，克氏征阳性。患者家属要求出院，经反复劝说无效，请示邹戈主任，同意办理出院。
出院情况：
脑膜炎
出院诊断：
1、合理饮食，注意休息。 2、门诊随诊。
出院医嘱：
医师：张强

 

出院记录

中山市古镇医院24小时内入出院记录

科室: 内科 住院号： 84123

姓名	王云昊	性别	男	年龄	14岁	职业	学生
入院 时间	2009年3月19日5时50分		出院 时间	2009年3月19日10时0分			住院 时间	4小时
永久 地址	中山市古镇古一
主诉 因发热、头痛、恶心、呕吐2天，加重6小时入院。体查：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 146/76 mmHg。颈抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。布氏征阳性，克氏征阳性。	发热、头痛、恶心、呕吐2天，加重6小时
入院情况：
脑膜炎 2 、2型糖尿病
入院诊断：
入院后脑电图检查示：中度异常。 经20％甘露醇减轻颅内压，及对症治疗等，头痛稍好转，自动出院。
诊疗经过：
患者静滴甘露醇后头痛稍好转，暂无恶心、呕吐。体查：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 120/76 mmHg。神志清，颈抵抗，心肺检查未见异常。布氏征阳性，克氏征阳性。患者家属要求出院，经反复劝说无效，请示邹戈主任，同意办理出院。
出院情况：
脑膜炎
出院诊断：
1、合理饮食，注意休息。 2、门诊随诊。
出院医嘱：
医师：张强

 

 

 

首记

 

2009－3－19  6：00          首  次  病   程   记   录

患者王云昊，男，14岁，因“发热、头痛、恶心、呕吐2天，加重6小时”于今天入院。

（一）病例特点：

1、患者青年男性，病程短。

2、患者于2天前受凉后开始出现发热、头痛，体温达38℃，白天、夜间均有发热，稍咳嗽，咳痰，痰较少，白色痰，可以咳出，无胸痛、胸闷，无咯血，无呼吸困难，伴恶心、呕吐少许胃内容物，非喷射性，无咖啡色液体，自服感冒药，症状无好转，6小时前头痛加重，持续性胀痛，疼痛难忍，故来我院就诊，门诊头颅CT检查未见异常，以“头痛查因”收入住我科。

3、既往无“高血压病”史。否认药物过敏史。

4、入院体查：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 146/76 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，布氏征阳性，克氏征阳性。

5、辅助检查：门诊头颅CT检查未见异常。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

诊断：脑膜炎

诊断依据：因发热、头痛、恶心、呕吐2天，加重6小时入院。体查：体温38.2℃，颈抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。脑膜刺激征阳性。

鉴别诊断：脑出血：突发头痛、恶心、呕吐，肢体麻木无力。查体颈抵抗，病理征阳性。头颅CT检查有助于鉴别。

（三）诊疗计划：

1、完善相关检查。

2、脱水、降颅压、抗炎、对症治疗。

医生签名：张强

 

最新病程记录

 

2009－3－19  10：00

患者静滴甘露醇后头痛稍好转，暂无恶心、呕吐。体查：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 120/76 mmHg。神志清，咽无充血，扁桃体无肿大。颈抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，布氏征阳性，克氏征阳性。脑电图检查示：中度异常。目前根据病史、体查，结合辅助检查，初步诊断：脑膜炎，建议腰穿脑脊液检查，但患者家属要求出院，经反复劝说无效，请示邹戈主任，同意办理出院。

张强

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