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中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：83823
姓名：区润梅 年龄：53岁 性别：女 房号：212 床号：29
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年3月8日 出院时间：2009年3月27日 住院天数：19 天
左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因反复腹痛4月，腹胀、纳差10余天入院，曾在江门中心医院就诊，诊断为左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移，体查：体温36.2℃，脉搏116次/分，呼吸20次/分，血压 114/86mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率116次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。 |
| 入院后胸片示：双下肺多发性病灶。腹部B超检查示：肝脏多个实性占位、大量腹水。经腹腔穿刺术抽放腹水，及补液、支持、对症治疗，入院后仍有腹胀，纳差，于今日办理出院。
血常规：WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 患者仍有腹胀，纳差。体查：血压 100/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率92次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。 |
| 出院时情况： |
| 左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移
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| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首记
2009－3－8 10：00 首 次 病 程 记 录
患者区润梅，女，53岁，因“反复腹痛4月，腹胀、纳差10余天”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者老年女性，病程短。
2、患者于4月前反复出现腹痛，为脐周隐痛，疼痛不向其他部位放射，在江门中心医院就诊，诊断为左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移，在江门中心医院先后二次化疗，10余天前开始出现腹胀，腹部渐膨隆，腹部胀痛，呈持续性隐痛性质，纳差，无恶心、呕吐，无头昏、头痛，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，大便2～3次，无腹泻，无黑便，于来我院就诊，门诊以“腹水”入住我科。
3、既往无“高血压病”史。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温36.2℃，脉搏116次/分，呼吸20次/分，血压 114/86mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率116次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移
诊断依据：因反复腹痛4月，腹胀、纳差10余天入院，曾在江门中心医院就诊，诊断为左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移，体查：腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。
鉴别诊断：肝硬化、腹水：反复腹胀、腹痛、纳差、尿黄，查体：可有腹水征，脾大。腹部B超检查有助于诊断。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查。
2、支持、对症治疗。
医生签名：张强
住院病历
姓名：区润梅 出生地：中山市古镇
性别：女 现住址： 中山市古镇冈东
年龄：53岁 入院日期：2009年3月8日9时50分
婚姻状况：已婚 记录时间：2009年3月8日10时50分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：无 可靠程度：可靠
主 诉：反复腹痛4月，腹胀、纳差10余天。
现 病 史：患者于4月前反复出现腹痛，为脐周隐痛，疼痛不向其他部位放射，在江门中心医院就诊，诊断为左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移，在江门中心医院先后二次化疗，10余天前开始出现腹胀，腹部渐膨隆，腹部胀痛，呈持续性隐痛性质，纳差，无恶心、呕吐，无头昏、头痛，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，大便2～3次，无腹泻，无黑便，于来我院就诊，门诊以“腹水”入住我科。自发病以来，纳食欠佳，睡眠一般，大小便尚可。
既 往 史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好。否认有性病史，冶游史。
月经婚育史：月经1546，适龄结婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温36.2℃， 脉搏116次/分， 呼吸20次/分， 血压 114/86 mmHg。
发育正常，消瘦状，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率116次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾触及不满意，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
暂缺。
入院诊断：左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移
医生签名：张强
最新病程记录
2009－3－8 14：00 腹腔穿刺记录
患者因反复腹痛4月，腹胀、纳差10余天入院，诊断：左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移，
于今日13：00在局麻下行腹腔穿刺术抽放腹水。患者平卧位，取左侧脐与髂前上棘连线中外1/3交点处为穿刺进针点。常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，以2％利多卡因局部浸润麻醉，直至回抽有淡黄色腹水为止，拔出针头，换9号腹穿针在原位点进针，当感有落空感时示已进入腹膜腔，由助手接上注射器缓慢抽出淡黄色清亮腹水，留取标本分别送检腹水生化、常规，接无菌引流袋共引流出腹水约3000ml。术毕，消毒针孔予覆盖无菌纱布固定。术程顺利，术中术后未诉不适，嘱患者卧床休息。
张强
2009－3－9 9：00
邹戈主任查房，患者腹胀好转，无恶心、呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。胸片示：双下肺多发性病灶。腹部B超检查示：肝脏多个实性占位、大量腹水。邹戈主任根据病史、体查，结合辅助检查，同意诊断：左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移，嘱继续支持、对症处理。
张强
2009－3－10 9：00
黄海涛主治医师查房，患者仍有腹胀，纳差，无恶心、呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。化验学白蛋白32.5g/L,黄海涛主治医师根据病史、体查，结合辅助检查，同意诊断：左侧卵巢癌并双肺、肝脏多处转移，嘱今日给予白蛋白静滴，继续利尿、支持、对症处理。
张强
2009－3－11 10：00 腹腔穿刺记录
患者于今日10：00在局麻下再次行腹腔穿刺术抽放腹水。患者平卧位，取左侧脐与髂前上棘连线中外1/3交点处为穿刺进针点。常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，以2％利多卡因局部浸润麻醉，直至回抽有淡黄色腹水为止，拔出针头，换9号腹穿针在原位点进针，当感有落空感时示已进入腹膜腔，由助手接上注射器缓慢抽出淡黄色清亮腹水，留取标本分别送检腹水生化、常规，接无菌引流袋共引流出腹水约2000ml。术毕，消毒针孔予覆盖无菌纱布固定。术程顺利，术中术后未诉不适，嘱患者卧床休息。
张强
2009－3－13 9：00
患者仍有腹胀，纳差，无恶心、呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。今日再次给予20％白蛋白50ml静滴，继续支持、对症处理。
张强
2009－3－16 9：00
邹戈主任查房，患者仍有腹胀，纳差，恶心，无呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。邹戈主任认为患者长期饮食不好，较衰竭，向家属交代病情，继续支持、对症处理。
张强
2009－3－19 9：00
患者仍有腹胀，纳差，恶心，无呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率92次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。拟再次给予20％白蛋白50ml静滴，继续支持、对症处理。
张强
2009－3－22 9：00
黄海涛主治医师查房，患者仍有腹胀，纳差，恶心，无呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率92次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。继续支持、对症处理。
张强
2009－3－25 9：00
患者仍有腹胀，纳差，恶心，无呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率92次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。继续支持、对症处理。
张强
2009－3－27 10：00
患者仍有腹胀，纳差，无恶心、呕吐。体查：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 100/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率92次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。
张强
请先 ！