微信小程序病程记录
2009-03-29 19：30 抢救记录
患者夏明霞，男，43岁，因“输液后突发胸闷、气促1小时”于今天18：40入院，入院时呼吸促，呼吸24次/分，血氧饱和度86%，在多巴胺维持下血压116/60 mmHg。双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双上肺闻及较多痰鸣音，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。入院时咳较多粉红色泡沫痰，即予高流量吸氧，吸痰，地塞米松静注，速尿静注，补液等抢救，处理后现气促减轻，呼吸20次/分，咳痰减少，双肺湿罗音减少，心率100次/分，血氧饱和度99-100%。参加抢救人员：祝小林科主任、黎伟强医师、陈引娣护师、王婷护师。
黎伟强
2009-03-30 9：00 科主任查房记录
患者无胸闷，无气促，精神好转，偶有咳嗽。体查：脉博96次/分，呼吸18次/分，血压120/86 mmHg，血氧饱和度100%，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。
祝小林科主任查房：根据病史、体征，诊断过敏性休克、急性肺水肿，经积极抗过敏、抗休克等抢救后，病情明显好转，注意复查血气、血象及电解质。治疗上加用抗生素抗炎，对头孢类过敏，可给予阿奇霉素抗感染。注意出入量。
黎伟强
2009-03-31 9：00 主治医师查房记录
患者无胸闷，无气促，无发热，精神好转，偶有咳嗽，咳少量血丝痰，伴咽痛。体查：脉博78次/分，呼吸18次/分，血压96/60 mmHg，血氧饱和度100%，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。昨日24小时总入量1591ml，出量1800ml。血常规：WBC：28.8×109/L，N：92％，L：4%，RBC：4.80×1012/L，HGB：133g/L。心肌酶：CK1019U/L、CK-MB38 U/L、LDH 281U/L、HBDH222 U/L。床边胸片：未见异常。
林颖惠主治医师查房：患者诊断明确，过敏性休克、急性肺水肿，治疗后现病情平稳，仍有咳少量血丝痰，伴咽痛，血象高，继续予吸氧、抗炎及对症治疗，加用地塞米松和糜蛋白酶雾化吸入以改善症状。心肌酶升高，注意复查。
黎伟强
2009-04-01 8：30 科主任查房记录
患者无胸闷，无气促，无发热，精神好转，偶有咳嗽，咳少量白粘痰，咽痛减轻。体查：脉博68次/分，呼吸20次/分，血压120/82 mmHg，血氧饱和度100%，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。昨日24小时总入量3151ml，出量1550ml。复查心肌酶：CK638U/L、CK-MB22 U/L、LDH 245U/L、HBDH210 U/L。
祝小林科主任查房：患者经治疗后病情明显好转，心肌酶已有所下降，胸片未见异常，无气促，肺水肿基本控制，病情平稳，可与内科医师协商后转入内科治疗。
黎伟强
2009-04-01 9：30 转科记录
患者夏明霞，男，43岁，因“输液后突发胸闷、气促1小时”于2009-03-29 18：40入院，入院体查：神志清，呼吸促，呼吸24次/分，血氧饱和度86%，在多巴胺维持下血压116/60 mmHg。双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双上肺闻及较多痰鸣音，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。诊断：过敏性休克、急性肺水肿。入院时咳较多粉红色泡沫痰，即予高流量吸氧，吸痰，地塞米松静注，速尿静注，补液等治疗。查胸片未见异常，电解质正常，治疗后复查心肌酶：CK638U/L、CK-MB22 U/L，治疗后现患者生命体征平稳，无胸闷、气促，偶有咳嗽，少量白色粘痰，少许咽痛。经祝小林科主任同意后，转内科治疗。
转科诊断：1过敏性休克、2急性肺水肿。
转科注意事项：患者心肌酶升高，血象高，注意复查。
黎伟强
2009－4－1 9：30 转入记录
患者夏明霞，男，43岁，因“输液后突发胸闷、气促1小时”于2009年3月29日18时40分入院，诊断：过敏性休克、急性肺水肿。入院时咳较多粉红色泡沫痰，即予高流量吸氧，吸痰，地塞米松静注，速尿静注，补液等治疗。查胸片未见异常，电解质正常，治疗后复查心肌酶：CK638U/L、CK-MB22 U/L，治疗后现患者无胸闷、气促，偶有咳嗽，少量白色粘痰，少许咽痛。查体：血压120/80 mmHg，神志清楚，唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。病情平稳，继续营养心肌、对症等治疗。
张强
2009－4－2 9：00
黄海涛主治医师查房，患者无胸闷、气促，偶有咳嗽，少量白色粘痰，少许咽痛。查体：血压120/80 mmHg，神志清楚，唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。黄海涛主治医师认为病情平稳，继续营养心肌、对症等治疗。
张强
2009－4－3 9：00
患者无胸闷、气促，无咳嗽，稍咽痛。查体：血压120/80 mmHg，神志清楚，唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。
张强
首次病记
2009-3-29 18：40 首 次 病 程 记 录
患者夏明霞，男，43岁，因“输液后突发胸闷、气促1小时”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者中年男性，起病急。
2、患者今天因咽痛在海洲医院输液治疗，含有头孢拉啶注射液和地塞米松注射液，输液前皮试阴性，输液完毕后约5分钟，即入院前约1小时突发出现胸闷、气促，呼吸困难，血压下降，即予抢救，吸氧、肾上腺素皮下注射，肌注异丙嗪，静注地塞米松，静滴低分子右旋糖酐及氨茶碱，静滴多巴胺等治疗后，血压回升至110/60 mmHg，气促减轻，为进一步治疗，故送入我科。
3、无高血压病史。否认既往有药物、食物过敏史。
4、入院体查：体温36.4℃，脉搏125次/分，呼吸24次/分，血压116/60mmHg。神志清楚，皮肤无皮疹，呼吸促，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双上肺闻及较多痰鸣音，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。病理征未引出。
5、辅助检查： 暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1诊断： 1过敏性休克 2急性肺水肿
诊断依据：患者因“输液后突发胸闷、气促1小时”入院，输液含有头孢拉啶注射液，输液后出现胸闷、气促，血压下降，经抢救后好转。入院体查：呼吸24次/分，神志清楚，呼吸促，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。唇无发绀，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双上肺闻及较多痰鸣音，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。
2鉴别诊断：心源性休克
多有心脏病病史，如心肌梗死、心肌炎等，出现血压下降、尿少等，体查有原发心脏病体征，本病人不支持。
（三）诊疗计划：
1、高流量吸氧、抗过敏、抗休克、减轻肺水肿及对症治疗；
2、心电监护，监测生命体征，向家属告知患者病情危重。
2、完善相关检查如血气分析、三大常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等。
医师签名：
住院病历
姓名：夏明霞 出生地：湖北
性别：男 现住址：广东中山古镇海洲
年龄：43岁 入院日期：2009年3月29日18：40
婚姻状况：已婚 记录时间：2009年3月29日22：00
民族：汉族 病史陈述者：患者及海洲医院医护人员
职业：工人 可靠程度：可靠
主 诉：输液后突发胸闷、气促1小时。
现 病 史：患者今天因咽痛在海洲医院输液治疗，含有头孢拉啶注射液和地塞米松注射液，输液前皮试阴性，输液完毕后约5分钟，即入院前约1小时突发出现胸闷、气促，呼吸困难，血压下降，无出现皮疹，即予抢救，吸氧、肾上腺素皮下注射，肌注异丙嗪，静注地塞米松，静滴低分子右旋糖酐及氨茶碱，静滴多巴胺等治疗后，血压回升至110/60 mmHg，气促减轻，为进一步治疗，故送来我院，急诊拟“过敏性休克”收入院。起病以来，精神差，睡眠正常，未进食，大小便正常。
既 往 史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。
婚 育 史：已婚已育，家人均体健。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，居住环境一般，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体格检查
体温36.4℃， 脉搏125次/分， 呼吸24次/分， 血压116/60mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，精神差，神志清楚，呼吸促，查体合作。全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头部无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3㎜,对光反射灵敏，眼球各向运动充分，无眼震。外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，双侧语颤正常，叩诊清音，，双肺呼吸音粗，双上肺闻及较多痰鸣音，双中下肺可闻及少量湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，叩诊心界不大，心率125次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，各输尿管点无压痛，全腹叩诊鼓音，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出，无感觉障碍。
辅 助 检 查
血气分析：PH值7.337，碱超（BE）-6.1 mmol/L,缓冲碱（BB）41.1 mmol/L ，实际碳酸氢盐（HCO3）19.1 mmol/L ,氧饱和度（SaO2）94.2%,二氧化碳分压（PCO2 ）35.5mmHg 氧分压（PO2. ）76.3mmHg，标准碳酸氢盐（st HCO3 ）19.1mmol/L。 吸氧浓度0.49。
入院诊断： 1过敏性休克
2急性肺水肿
医师签名：
出院记录
中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：84479
姓名：夏明霞 年龄：43岁 性别：男 房号：210 床号：22
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年3月29日 出院时间：2009年4月3日 住院天数： 5天
1过敏性休克 2急性肺水肿
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
患者因“输液后突发胸闷、气促1小时”入院，输液含有头孢拉啶注射液，输液后出现胸闷、气促，血压下降，经抢救后好转。入院体查：体温36.4℃，脉搏125次/分，呼吸24次/分，血压116/60mmHg。神志清楚，呼吸促，唇无发绀，双肺呼吸音粗，双上肺闻及较多痰鸣音，双中下肺可闻及少量湿罗音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。 |
| 入院后查血常规：WBC：28.8×109/L，N：92％，心肌酶：CK1019U/L、CK-MB38 U/L、LDH 281U/L、HBDH222 U/L。床边胸片：未见异常。给予高流量吸氧，吸痰，地塞米松静注，速尿静注，补液等抢救，气促减轻，病情渐好转。于2009年4月1日转入内科，经营养心肌、对症治疗等，病情平稳。
血常规：WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 无胸闷、气促，无咳嗽，稍咽痛。查体：血压120/80 mmHg，神志清楚，唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。 |
| 出院时情况： |
| 1过敏性休克 2急性肺水肿 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
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