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| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
| 科 室 | 内科 | 住院号 | 150000240 | ||||
| 患者姓名 | 管春香 | 性 别 | 女 | 年 龄 | 65 | 籍 贯 | 甘州 |
| 入院日期 | 2015年12月30 日 | 出院日期 | 2016年1月7日 | ||||
| 诊 断 | 1高血压3级（极高危）2高甘油三脂症3颈椎病4慢性支气管炎 | ||||||
| 治 疗
经 过 |
入院后完善各项相关检查，明确诊断。给予降压，活血等对症治疗后，现患者病情好转。 | ||||||
| 出 院 后 注 意 事 项 |
1注意饮食，休息 2定期复查，不适随诊 | ||||||
| 医 师 | 张云 8866120 | 日 期 | 2016年1月7日 | ||||
刘菊花
姓名：刘菊花 工作单位：无
性别：女 家庭住址： 小满镇金城村1社
年龄：66岁 入院时间： 2016-1-7 17PM
民族：汉族 病史采集时间：2016-1-7 17PM
婚姻：已婚 病史记录时间：2016-1-7 17PM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：头昏、头晕10年余，加重伴恶心1天。
现病史：患者于入院前10年开始，无明显诱因出现头昏、头晕，偶有视物旋转，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，诊断为“高血压”病，间断性服用药物治疗血压最高时可达220/120mmHg从未系统诊治，上述症状间断反复发作。于本次入院前1天，患者又感头昏、头晕较明显，伴有头痛，无视物旋转、恶心无呕吐，无行走不稳及肢体麻木，无偏瘫、失语及，无黑矇及晕厥，有时心慌、气短，日常活动无明显受限，无胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无尿少及双下肢浮肿，在当地卫生院输液治疗，效果不明显，遂来我院门诊就医，门诊以上述诊断收住我科。
既往史：平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无“高血压病”病史，10年余，无“糖尿病”病史。无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，无其他嗜好，无外伤手术史，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。
家族史：无家族性遗传病史。
体 格 检 查
T ：36.4℃ P ：53次/分 R ：26次/分 BP ：180/120mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及皮下出血，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好，无鼻衄，鼻腔未见异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉充盈，无颈动脉异常搏动，双侧甲状腺无 肿大，气管居中。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度及触觉语颤无增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界无扩大，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无指压性水肿。生理反射对称引出，病理征阴性。
辅 助 检 查
心电图：窦性心律，电轴正常 心电图提示：部分导联ST-T改变。
DR： 1心影增大，待查2慢性支气管炎3肠梗阻
心脏彩超：1左房增大2左室壁增厚3升主动脉扩张4二尖瓣及主动脉反流。
上腹部彩超：慢性胆囊炎
病 历 摘 要
患者，刘菊花，女，66岁，主因“头昏、头晕10年余，加重伴恶心1天，”， 门诊以“高血压3级”收住入院。入院查体：T 36.4℃ P76次/分R 20次/分BP180/110mmHg。神志清，精神欠佳，口唇轻发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射对称引出，病理征阴性。
入院诊断：
1高血压病3级，低危
2慢性支气管炎
3急性肠梗阻
4慢性胆囊炎
住院医师：张云
出院诊断：
1高血压病3级，低危
2慢性支气管炎
3急性肠梗阻
4慢性胆囊炎
住院医师：张云
2016-1-13
刘菊花首程
2016-1-7 15Pm
首次病程记录
患者，刘菊花，女，66岁，农民，主因“头昏、头晕10年余，加重伴恶心1天”，门诊以“高血压3级”收住入院。患者于入院前10年开始，无明显诱因出现头昏、头晕，偶有视物旋转，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，诊断为“高血压”病，间断性服用药物治疗血压最高时可达220/120mmHg从未系统诊治，上述症状间断反复发作。于本次入院前1天，患者又感头昏、头晕较明显，伴有头痛，无视物旋转、恶心无呕吐，无行走不稳及肢体麻木，无偏瘫、失语及，无黑矇及晕厥，有时心慌、气短，日常活动无明显受限，无胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无尿少及双下肢浮肿，在当地卫生院输液治疗，效果不明显，遂来我院门诊就医，门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T ：36.4℃ P ：53次/分 R ：20次/分 BP ：180/110mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，双眼睑无浮肿，口唇轻发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率48次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无指压性水肿。四肢活动自如。生理放射存在，病理征未引出。
初步诊断:
高血压病3级，极高危
诊断依据：
1、患者，老年女性，慢性病程。
2、头昏、头晕10年余，加重伴恶心1天。
3、体格检查：T36.4℃ P 60次/分R 20次/分BP155/100mmHg。神志清，精神欠佳。口唇轻发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率54次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无指压性水肿。
鉴别诊断:
继发性高血压：
1、发病年龄较轻；
2、有原发病的临床表现；
3、血压可随原发病好转或治愈而下降或恢复正常；
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、化验三大常规、血沉、生化全项、血凝、传染病四项、
2、心电图、上腹部彩超、心脏彩超、胸片、泌尿系彩超等
（二）治疗计划：
1、低盐低脂饮食、氧气吸入；
2、给予控制血压，改善循环、对症等治疗；
（三）预后判断：
有发生心脑血管意外的可能。
住院医师：张云
手 签：
2016-1-08 9Am
李东红主治医师查房记录
患者神清，精神好转，食欲可，有时仍感心慌，影响睡眠。自觉头昏、头晕稍有改善，无胸痛、，四肢活动自如。今晨查体：P 72次/分BP 150/70mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无指压性水肿。李东红主治医师查房后指出：患者，老年女性，病史明确，症状、体征无补充，高血压可导致心、脑、肾损害，建议化验尿常规、肾功、血糖及血脂等，并完善心脏彩超、颈部血管彩超、胸片等检查，目前患者血压下降，继续目前治疗措施,遵嘱执行。
住院医师：张云
2016-1-09 9Am
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠可，二便基本正常。自觉头昏、头晕已减轻，无阵发性心慌、气短有所好转，无胸痛，夜间可平卧。今晨查体：BP 150/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾不大，双下肢无指压性水肿。化验回报：血常规 HGB 146g/L；血沉、血凝未见明显异常。心脏彩超示：1、心内结构未见异常2、二尖瓣反流， 3、左心心功能未见异常，继续泵入硝酸甘油和复查腹部平片。
住院医师：张云
2016-1-10 11Am
患者神清，精神尚可，食欲尚可，睡眠明显改善，大小便基本正常。自觉头昏、头晕、无阵发性心慌、气短均明显减轻，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿。今晨查体：BP 120/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾不大，双下肢无指压性水肿。尿、粪常规未见明显异常；传染病各项均阴性。
住院医师：张云
2016-1-12 9Am
患者神清，精神良好，食欲、睡眠可，大小便正常。偶感头昏、头晕，心慌、气短已显著好转，无胸痛及胸闷，无夜间阵发性呼吸困难，无黑矇及晕厥。今晨查体：BP 120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率75次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾不大，四肢活动自如，双下肢无指压性水肿。心电图尿常规正常。患者病情显著好转，血压下降且基本平稳，请示李东红医师同意明日出院。
住院医师：张云
请先 ！