微信小程序2015-12-23 10Am
首次病程记录
患者，王爱兰，女，63岁，主因“右下肢行走无力半月余”，患者于入院前半月，无明显原因及诱因突然出现右下肢行走无力，身体活动不灵，右下肢无压痛，无耳鸣、耳聋，无黑矇及晕厥，无胸痛及夜间阵发性保呼吸困难，经卧床休息上述症状可减轻 ，但活动时即反复，遂来我院门诊就医，门诊查腰椎正侧位片示，腰椎骨质增生 ，腰椎间盘突出，门诊以 “周围神经炎”收住入院，无“糖尿病”病史,门诊查血压180/110 mmHg.
体 格 检 查
T ：36℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：180/110mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，双眼睑无浮肿，口唇轻发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，右下肢行走无力，无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射（-），病理征未引出。
初步诊断:
1周围神经炎
2 高血压3级
(极高危)
诊断依据：
1、患者，老年女性，急性起病；
2、右下肢行走无力半月余。
3.、体格检查：T36℃ P 72次/分R 20次/分BP145/77mmHg。神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双行走无力。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射（-），病理征未引出。
4、心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图异常：
鉴别诊断:
梅尼埃病：
1、好发于中年人；
2、表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋、耳鸣；
3、除自发性眼震外，中枢神经系统检查正常；
4、冷热水试验可见前庭功能减退或消失。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、化验三大常规、血沉、生化全项、血凝、传染病四项、
2、心脏彩超、上腹部彩超，胸片等。
（二）治疗计划：
1.内科护理常规，一级护理
2、低盐低脂饮食、氧气吸入；
3、给予扩管，改善循环、营养心肌，对症等治疗；
（三）预后判断：
差，有发生脑血管意外。
住院医师：张云
2015-12-08 9Am
主治医师李东红查房记录
患者神志清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头晕明显减轻，但仍感头昏，无行走不稳，无恶心、呕吐，无明显心悸、气短，无黑矇及晕厥，无胸痛，今晨查体：T 36.2℃ P 70次/分R 20次/分BP 140/70mmHg。口唇轻无发绀，双肺呼吸音粗，心率70次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，右下肢肿胀。李东红主治医师查房后指出：患者，老年男性，以胸闷，心慌，气短为主要临床表现，尽快完善相关检查，明确诊断，给予扩管，营养心肌，支持及对症等治疗措施，遵嘱执行。
住院医师：张云
2015-12-09 9Am
患者神志清，精神可，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头晕、头昏均明显减轻，无行走不稳，无视物旋转及恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，偶感心悸、气短，仍感阵发性咳嗽较明显，咯少许白色粘痰，无胸痛，无发冷发热。今晨测血压 140/70mmHg，余体征基本同昨日。化验回报：血、尿、粪三大常规，血沉，血凝及心脏彩超示：心电图：窦性心律，电轴正常，心电图异常：心肌缺血。下肢血管彩超：左下肢小腿内侧浅表静脉曲张,继续治疗。
住院医师：张云
2015-12-10 9AM
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，二便正常。仍感头昏，无头晕及行走不稳，无视物旋转及恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，阵发性咳嗽明显减轻，咯少许白色粘痰，不易咯出，无胸痛及咯血，无发冷发热。右下肢疼痛，无明显肿胀。今晨测血压130/70mmHg，余体征基本同昨日。
住院医师：张云
2015-12-11 9AM
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，二便正常。头昏，无头晕明显好转，无视物旋转及恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，阵发性咳嗽明显减轻，咯少许白色粘痰，不易咯出，无胸痛及咯血，无发冷发热。右下肢疼痛，肿胀以明显缓解。今晨测血压130/70mmHg，余体征基本同昨日。
住院医师：张云
2015-12-12 9Am
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠可。今晨查体：P 76次/分BP 140/80mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，节律齐，心音低钝，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无指压性水肿。无恶心，呕吐及心慌。复查血常规正常，患者要求明日出院，请求上级医师批准后，同意出院，交代出院后注意事项。
住院医师：张云
姓名：王爱兰 工作单位：无
性别：女 家庭住址：小满镇石桥村六社
年龄：63岁 入院时间： 2015-12-23
民族：汉族 病史采集时间：2015-12-23 11AM
婚姻：已婚 病史记录时间：2015-12-23 11AM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：右下肢行走无力半月余。
现病史：患者于入院前半月，无明显原因及诱因突然出现右下肢行走无力，身体活动不灵，右下肢无压痛，无耳鸣、耳聋，无黑矇及晕厥，无胸痛及夜间阵发性保呼吸困难，经卧床休息上述症状可减轻 ，但活动时即反复，遂来我院门诊就医，门诊查腰椎正侧位片示，腰椎骨质增生 ，腰椎间盘突出，门诊以 “周围神经炎”收住入院，无“糖尿病”病史,门诊查血压180/110 mmHg
既往史：平素体质一般。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无“糖尿病及高血压”病史。无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活尚规律，不吸烟及饮酒。无冶游史。
婚育史：20岁结婚，配偶已故，育有1子1女，均体健。
家族史：无家族性遗传病史。
体 格 检 查
T ：36℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：180/110mmHg
发育正常，营养差。神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及皮下出血，各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，球结膜无水肿，双眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好，无鼻衄，鼻腔未见异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，双侧甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度及触觉语颤无增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界无扩大，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无指压性水肿。四肢肌力V级，肌张力正常。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射均正常引出，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅 助 检 查
心电图：窦性心动过缓，电轴正常，部分导联T波改变。
心脏彩超示： 左室运动欠协调 左心功能未见异常
下肢血管彩超：左下肢小腿内侧浅表静脉囊性扩张
上腹部彩；未见异常
DR 支气管炎 心音增大，待查
病 历 摘 要
患者，王爱兰，女，63岁，主因“右下肢行走无力半月余”，患者于入院前半月，无明显原因及诱因突然出现右下肢行走无力，身体活动不灵，右下肢无压痛，无耳鸣、耳聋，无黑矇及晕厥，无胸痛及夜间阵发性保呼吸困难，经卧床休息上述症状可减轻 ，但活动时即反复，遂来我院门诊就医，门诊查腰椎正侧位片示，腰椎骨质增生 ，腰椎间盘突出，门诊以 “周围神经炎”收住入院，无“糖尿病”病史,门诊查血压180/110 mmHg
入院诊断：
1腰椎骨质增生
2腰椎间盘突出
3高血压3级
住院医师；张云
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