微信小程序2015.9.14 11AM
首 次 病 程 记 录
患者，王雪林，女，51岁。主因“间断性颈部疼痛伴双臂疼痛2月余，加重1周”。患者于入院前2月无明显诱因出现间断性颈部疼痛，向双肩及双上肢放射，颈部活动困难，伴头晕、眼花、耳鸣、夜间汗多及心悸，无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重，天凉时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。起病后间断在当地诊所针灸及微波治疗，症状缓解但时有复发。在张掖市人民医院CT：腰4-5椎间盘突出（中央型），腰5-骶1椎间盘轻度膨出。张掖市人民医院颈椎+膝关节正侧位片：颈椎骨质增生，左膝关节骨质增生。近期感上述症状加重，遂于今日来我科住院治疗，门诊检查后以“颈椎病”收住。患者病程中神智清楚，精神状况尚可，饮食及睡眠可，二便正常。
体 格 检 查
T：37.3 ℃ P ：68次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻居中，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，无流液及脓性分泌物，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常波动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界部大，心率68次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
脊柱呈生理弯曲，下颈椎压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阳性，双侧臂丛神经牵拉实验阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退，双手关节肿痛，肌力正常。腰4-腰5压痛，无叩击痛， 双下肢无水肿。
初步诊断：
1. 颈椎病
2.支气管炎
3.腰椎骨质增生
4.腰椎间盘突出
5. 慢性胆囊炎
6.子宫肌瘤
7. 左膝关节骨质增生
8.风湿性关节炎
诊断依据：
1．病史：间断性颈部疼痛伴双臂疼痛2月余，加重1周。
2．体征：脊柱呈生理弯曲，下颈椎压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阳性，双侧臂丛神经牵拉实验阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退，双手关节肿痛，肌力正常。腰4-腰5压痛，无叩击痛， 双下肢无水肿。
3．WBC：6.5×109/L LY27.2%↓HGB115g/L MCV86.1Fl↓,生化全项:GGT33U/LCr44ummol/L↓ ALT/AST1.4↑.风湿四项：ASO阴性RF阴性CPR阴性ESR51mm/h；尿常规：维C+2 尿比重1.025。张掖市人民医院CT：腰4-5椎间盘突出（中央型），腰5-骶1椎间盘轻度膨出。张掖市人民医院颈椎+膝关节正侧位片：颈椎骨质增生，左膝关节骨质增生。本院颈椎、胸部正侧位：颈椎生理曲度僵直，骨质增生，考虑颈椎病，支气管炎；腰椎、双手正侧位片：腰椎骨质增生；腰5骶1间隙改变，腰椎间盘突出，双手骨质结构未见异常。心电图：部分导联ST段改变腹部彩超+妇科彩超：慢性胆囊炎，子宫肌瘤颈部血管彩超：未见异常心脏彩超：未见异常
鉴别诊断：
脊髓肿瘤
病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元的损伤，下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown_Sequard综合征，最后发展为脊髓横贯性损害现象。
诊疗计划：
一．检查计划：
1.血尿便常规、生化全项、血凝四项，传染病四项，风湿四项。
2.心电图、心脏彩超。
二．治疗计划：
1.外科护理常规
2.二级护理
3.消炎镇痛、活血、局部针灸理疗
预后判定：
动态观察
住院医师：张云
2015-9-15 10Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉颈部仍有疼痛，双臂、腰部疼痛无明显好转，颈部疼痛向双肩及双上肢放射，颈部活动困难，伴头晕、眼花、耳鸣，左下肢疼痛，无头痛等症状。查体：T：36.2 ℃P ：68次/分R：19次/分BP：100/70mmHg，心肺无异常，下颈椎压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阳性，双侧臂丛神经牵拉实验阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退，双手关节肿痛，肌力正常。腰4-腰5压痛，无叩击痛， 双下肢无水肿。李东红主治医师查房后指示：患者诊断明确，给予消炎镇痛、活血、局部中医针灸理疗等对症支持等治疗。遵医嘱执行。
住院医师：张云
2015-9-17 11aM
今晨查房，患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛有所缓解，无头晕、眼花、耳鸣，左下肢疼痛。查体：T：37.0 ℃P ：68次/分R：20次/分BP：100/70mmHg，心肺无异常，颈椎轻度压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阴性，双侧臂丛神经牵拉实验弱阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头无压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉尚可，双手关节肿痛，肌力正常。腰4-腰5压痛，无叩击痛， 双下肢无水肿。检查双肩关节正位片：双侧肩关节未见异常。继续同前治疗。
住院医师：张云
2015-9-19
今晨查房，患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛有所好转，无头晕、眼花等症状，左下肢疼痛好转。查体：T：36.4 ℃P ：76次/分R：20次/分BP：130/70mmHg，心肺无异常，颈椎轻度压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阴性，双侧臂丛神经牵拉实验阴性，双侧斜方肌及肱二头肌长头无压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉尚可，双手关节肿痛，肌力正常。腰4-腰5压痛，无叩击痛， 双下肢无水肿。继续同前治疗。
住院医师：张云
2015-9-21 11aM
今晨查房，患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛好转，无头晕、眼花等症状，双手关节肿痛较前好转，左下肢疼痛好转。查体：T：36.2 ℃P ：74次/分R：18次/分BP：112/72mmHg，心肺无异常，颈椎无压痛及叩击痛，活动无受限。压头实验阴性，双侧臂丛神经牵拉实验阴性，双侧斜方肌及肱二头肌长头无压痛，双肩关节外展90°无受限。双手尺侧缘感觉尚可，肌力正常。腰4-腰5无压痛及叩击痛， 双下肢无水肿。患者及家属要求出院，经上级医师同意后，准予出院。向患者及家属交待出院后注意事项。
住院医师：张云
住 院 病 历
姓名：王雪林 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：51岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭地址：甘州区北关7社
入院时间：2015-9-14 10aM 记录时间：2015-9-14 10aM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主诉：间断性颈部疼痛伴双臂疼痛2月余，加重1周。
现病史：患者自诉于入院前2月无明显诱因出现间断性颈部疼痛，向双肩及双上肢放射，颈部活动困难，伴头晕、眼花、耳鸣、夜间汗多及心悸，无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重，天凉时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。起病后间断在当地诊所针灸及微波治疗，症状缓解但时有复发。在张掖市人民医院CT：腰4-5椎间盘突出（中央型），腰5-骶1椎间盘轻度膨出。张掖市人民医院颈椎+膝关节正侧位片：颈椎骨质增生，左膝关节骨质增生。近期感上述症状加重，遂于今日来我科住院治疗，门诊检查后以“颈椎病”收住。患者病程中神智清楚，精神状况尚可，饮食及睡眠可，二便正常。
既往史：既往无高血压、糖尿病病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无外伤史及输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区及接触过疫水，无粉尘、放射线、毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
月经史：月经周期规律，经量中，色暗红，伴有轻度痛经。28年前行结扎绝育手术。
婚育史：适龄婚育，育有2子，配偶及子女均体健。
家族史：否认有家族遗传病病史。 体 格 检 查
T：37.3 ℃ P ：68次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻居中，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，无流液及脓性分泌物，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常波动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界部大，心率68次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
脊柱呈生理弯曲，下颈椎压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阳性，双侧臂丛神经牵拉实验阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退，双手关节肿痛，肌力正常。腰4-腰5压痛，无叩击痛， 双下肢无水肿。
辅 助 检 查
WBC：6.5×109/L LY27.2%↓HGB115g/L MCV86.1Fl↓,生化全项:GGT33U/L↑Cr44ummol/L↓ ALT/AST1.4↑.风湿四项：ASO阴性RF阴性CPR阴性ESR51mm/h；尿常规：维C+2 尿比重1.025
张掖市人民医院CT：腰4-5椎间盘突出（中央型），腰5-骶1椎间盘轻度膨出。
张掖市人民医院颈椎+膝关节正侧位片：颈椎骨质增生，左膝关节骨质增生。
本院颈椎、胸部正侧位：颈椎生理曲度僵直，骨质增生，考虑颈椎病，支气管炎；
腰椎、双手正侧位片：腰椎骨质增生；腰5骶1间隙改变，腰椎间盘突出，双手骨质结构未见异常。
心电图：部分导联ST段改变
腹部彩超+妇科彩超：慢性胆囊炎，子宫肌瘤
颈部血管彩超：未见异常
心脏彩超：未见异常
入院诊断：1. 颈椎病
2.支气管炎
3.腰椎骨质增生
4.腰椎间盘突出
5. 慢性胆囊炎
6.子宫肌瘤
7. 左膝关节骨质增生
8.风湿性关节炎
住院医师：张云
出院诊断：
1. 颈椎病
2.支气管炎
3.腰椎骨质增生
4.腰椎间盘突出
5. 慢性胆囊炎
6.子宫肌瘤
7. 左膝关节骨质增生
8.风湿性关节炎
住院医师：张云
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