微信小程序住 院 病 历
姓名：杨桂花 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：51岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭地址：新墩流泉村5社
入院时间：2015-12-03 11AM 记录时间：2015-12-03 11AM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主 诉：。间断性颈部疼痛伴头晕2年余，加重3天
现病史：患者于入院前2年无明显诱因出现间断性颈部疼痛，向双肩及双上肢放射，颈部活动困难，伴头晕、眼花、耳鸣、夜间汗多及心悸，无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重，天凉时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。近3天感上述症状加重，遂于今日来我科住院治疗，门诊检查后以“颈椎病”收住。患者病程中神智清楚，精神状况尚可，饮食及睡眠可，二便正常。
既往史：既往无高血压、糖尿病病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无外伤史及输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，未到过疫区及接触过疫水，无粉尘、放射线、毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
月经史：月经周期规律，经量中，色暗红，伴有轻度痛经。
婚育史：22岁结婚，育有2子，配偶及子女均体健。
家族史：否认有家族遗传病病史。 体 格 检 查
T：36 ℃ P ：60次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻居中，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，无流液及脓性分泌物，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常波动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界部大，心率60次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
脊柱呈生理弯曲，颈椎压痛及叩击痛，活动受限。压头实验阳性，双侧臂丛神经牵拉实验阳性，双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛，双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退，双手关节肿痛，肌力正常，无叩击痛， 双下肢无水肿。
辅 助 检 查
心电图；窦性心律 电轴正常 部分导联ST段改变
心脏彩超 左室运动欠协调 左心功能未见异常
颈椎DR示颈椎骨质增生
胸部DR示：慢性支气管炎
入院诊断：
1.颈椎病
2.眩晕综合征
3.慢性支气管炎
住院医师：张耀武
2015-12-03
出院诊断：
1.颈椎病
2.眩晕综合征
3.慢性支气管炎
住院医师：张耀武
2015-12-08
请先 ！