高红首程及病历
2015-10-24 1Pm
首次病程记录
患者,高红,女,49岁。因“心慌,胸闷、气短3年余,加重1周”入院。患者于入院前3年无明显原因及诱因,出现气短、胸闷,呈阵发性发作,持续时间10余秒。且出现过胸痛,位于心前区,呈针刺样。以上症状反复发作,常因劳累、情绪激动或受凉感冒而诱发。口服丹参滴丸后症状可缓解。本次入院前1周开始又无明显诱因出现胸闷、气短,伴心前区间断疼痛,位于整个胸部,心前区疼痛向背部放射,持续时间可达10余秒左右,且有全身出汗,同时胸闷、气短较前加重,且感乏力。今日来我院门诊就诊,门诊以“冠心病”收住院。患者发病以来神志清,精神差,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
体 格 检 查
T :36. 5℃ P :62次/分 R :20次/分 BP :130/80mmHg
发育正常,营养中等;神志清,精神差;步入病房,自动体位;查体合作,问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点;全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血及苍白,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀,咽部无充血,伸舌居中,双侧扁桃体未触及肿大。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动;双侧甲状腺无肿大,气管居中。双侧胸廓对称无畸形,肋间隙有增宽,双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱,两肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,未触及震颤及心包摩擦感,心界不大,心音低钝,心率62次/分,节律齐,二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形,活动自如,肌力及肌张力正常,双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在,双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
初步诊断:
冠心病
无症状型心肌缺血
诊断依据
- 患者,高红,女,年龄49岁。
2.主因“心慌,胸闷、气短3年余,加重1周”入院
3.查体:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音 ,心率62次/分,节律齐,二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
4.心电图示:窦性心律,大致正常心电图。上腹部+泌尿系彩超:未见异常。颈部血管彩超:未见异常。心脏彩超:主动脉硬化,左室壁运动协调。胸部正侧位片:未见异常。
鉴别诊断:
(一)急性心肌梗死:
1、患者可突发剧烈胸痛,位于心前区及胸骨后,伴大汗,濒死感,恶心,呕吐,含服硝酸甘油制剂后不缓解。2、心电图,心肌酶可鉴别诊断。
(二)胆囊炎:
1、患者有上腹部疼痛,恶心、呕吐、发热及皮肤黄染等症状。2、化验WBC可升高,AST、ALT可升高。3、腹部彩超可明确诊断。
诊疗计划
(一)检查计划:
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病。
3、心电图,胸部正侧位片(DR),心脏彩超。
(二)治疗计划:
1、内科护理常规
2、一级护理
3、心电监护、持续吸氧、扩冠、改善心脑血循环。
4、对症支持治疗。
预后判断:
差。有心脏猝死的可能。
住院医师:张云
2015-12- 05 10Am
主治医师李东红查房记录
今晨查房患者神志清,精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛,数秒钟不等,自行缓解,无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可,二便正常,夜间睡眠差。李东红主治医师查房分析:因“间断性胸闷、气短半年余,加重伴心前区间断疼痛3天”入院。体格检查:T :36. 2℃P :70次/分R :19次/分BP :125/70mmHg口唇轻度发绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心率70次/分,节律齐,各瓣膜区未及明显病理性杂音,双下肢无浮肿。心脏彩超:主动脉硬化,左室壁运动协调。李东红指示:综合上述及辅助检查考虑诊断:冠心病、患者诊断明确,现主要以冠心病、不,抗炎、营养心肌、心电监护、持续低流量吸氧等对症支持治疗嘱患者卧床休息,少活动。密切观察患者病情变化。
住院医师:张云
2015-12-06 9Am
今晨查房患者神志清,精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛,数秒钟不等,自行缓解,无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可,二便正常,夜间睡眠差。查体:T :36. 4℃P :70次/分R :19次/分BP :130/90mmHg口唇轻度发绀,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心率70次/分,节律齐,各瓣膜区未及明显病理性杂音,腹软,全腹未及压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿
住院医师:张云
2015-12-07 9Am
今晨查房患者神志清,精神较前好转。自诉仍有阵发性胸痛,数秒钟不等,自行缓解,无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可,二便正常,夜间睡眠差。查体:T :36. 5℃P :70次/分R :20次/分BP :130/70mmHg口唇轻度发绀,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心率70次/分,节律齐,各瓣膜区未及明显病理性杂音,腹软,全腹未及压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。继续同前治疗。
住院医师:张云
2015-12-08 10Am
今晨查房患者神志清,精神可。自诉胸闷、气短明显好转,无恶心、呕吐、腹痛腹泻。进食可,二便正常,夜间睡眠差。查体:T :36.9℃P :70次/分R :21次/分BP :120/85mmHg口唇无发绀,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心率78次/分,节律齐,各瓣膜区未及明显病理性杂音,腹软,全腹未及压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。患者及家属要求出院,经上级医师批准后,准予出院,向患者交代出院后注意事项。
住院医师:张云
高红住院病历
住 院 病 历
姓名:高红 族别:汉族
性别:女 籍贯:张掖
年龄:49岁 职业:农民
婚姻:已婚 家庭住址:新墩镇青松村5社
入院时间:2015-12-04 10Am 记录时间:2015-12-04 10Am
病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
主 诉:心慌,胸闷、气短3年余,加重1周。
现病史:患者于入院前3年无明显原因及诱因,出现气短、胸闷,呈阵发性发作,持续时间10余秒。且出现过胸痛,位于心前区,呈针刺样。以上症状反复发作,常因劳累、情绪激动或受凉感冒而诱发。口服丹参滴丸后症状可缓解。本次入院前1周开始又无明显诱因出现胸闷、气短,伴心前区间断疼痛,位于整个胸部,心前区疼痛向背部放射,持续时间可达10余秒左右,且有全身出汗,同时胸闷、气短较前加重,且感乏力。今日来我院门诊就诊,门诊以“冠心病”收住院。患者发病以来神志清,精神差,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:既往无“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史,无高血压病史,糖尿病史3年余,无药物食物过敏史,否认手术外伤史。预防接种史不详。
个人史:生长于本地,未到过疫区及流行病区,无长期外地居住史,无粉尘接触史,无特殊不良嗜好。
婚育史:20岁结婚,育有1子2女,家庭和睦,配偶及子女均体健。
家族史:无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T :36. 5℃ P :62次/分 R :20次/分 BP :130/80mmHg
发育正常,营养中等;神志清,精神差;步入病房,自动体位;查体合作,问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点;全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血及苍白,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀,咽部无充血,伸舌居中,双侧扁桃体未触及肿大。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动;双侧甲状腺无肿大,气管居中。双侧胸廓对称无畸形,肋间隙有增宽,双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱,两肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,未触及震颤及心包摩擦感,心界不大,心音低钝,心率62次/分,节律齐,二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形,活动自如,肌力及肌张力正常,双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在,双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅助检查
心电图示:电轴左偏,心肌缺血。
心脏彩超示:左室运动欠协调 左心功能未见明显异常
颈部彩超:双侧颈总动脉未见明显异常;
腹部彩超示:脂肪肝(轻-中度);
左膝关节正侧位片示:左膝关节轻度骨质增生
专科情况
发育正常,营养中等,神志清,精神差,口唇轻发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,心尖搏动不弥散,未触及震颤及心包摩擦感,心界不大,心音低钝,心率82次/分,节律齐,二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音;腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,双下肢无水肿;生理反射存在,病理反射未引出。心电图示:电轴左偏,心肌缺血。
入院诊断:
1.冠心病
无症状型心肌缺血
2脂肪肝(轻度)
3左膝关节退行行病变
住院医师:张云
出院诊断:
1.冠心病
无症状型心肌缺血
2脂肪肝(轻度)
3左膝关节退行行病变
住院医师:张云
2015-12-08
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