陈金贵
住 院 病 历
姓名:陈金贵 族别:汉族
性别:男 籍贯:张掖
年龄:58岁 职业:农民
婚姻:已婚 家庭地址:甘州区三闸镇二闸村五社
入院时间:2015-10-23 14PM 记录时间:2015-10-23 14PM
病史陈述者:患者本人 可靠程度:供参考
主 诉:脑梗塞10月余加重3天。
现病史:患者于本次入院前10月前突然昏倒,当时在市医院诊断为脑梗塞住院治疗好转后出院,出院后,日常生活基本能自理,可简单回答问话,反应迟钝,近一周以来间断出现意识模糊,有时不能认人视物,无大小便失禁,未出现过抽搐。此次于入院前3天开始不能进食,食物留口中不能下咽,反应较前更显迟钝,精神状态明显变差,无大小便失禁,今日再次前来我院就诊,门诊以上述诊断收住我科。
既往史:平素体健,无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史,无外伤手术史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于本地,未到过疫区及流行病区,无长期外地居住史,生活规律,不吸烟及饮酒,无冶游史。
家族史:否认家族性遗传疾病。
体 格 检 查
T :36.5℃ P :58次/分 R :20次/分 BP :160/110mmHg
发育正常,营养差,消瘦体质,神志清,精神差,轮椅推入病房,被动体位,查体欠合作,反应迟钝,能简单回答问话,吐字尚清晰,四肢末梢冰冷,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹及出血点,各浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,五官端正,双眼睑无浮肿,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,球结膜无充血及水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻腔通气良好,无鼻衄,鼻腔未见异常分泌物,口唇轻发绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,气管居中,胸廓对称,无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度均等,触觉语颤无增强及减弱,两肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤及心包摩擦感,心界无扩大,心率58次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音适中。脊柱及四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常,角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射均正常引出,双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
辅 助 检 查
心电图:窦性心动过缓,电轴左偏,左前分支传导阻滞,ST-T改变,右房增压。
上腹部彩超:慢性胆囊炎 前列腺增生
心脏彩超:升主动脉瘤 左房,右房及右室增大,左室壁增厚,主动脉窦扩张 ,左室运动壁欠协调
病 历 摘 要
患者陈金贵,男,58岁,主因“脑梗塞10月余加重3天”入院,门诊以“脑梗塞,”收住我科,入院查体:T 36.5℃ P 58次/分 R 20次/分 BP :160/110mmHg,头颅五官端正无畸形,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,口唇轻发绀,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音 ,心率120次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾未及肿大,双下肢无浮肿,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:
1脑梗塞
2窦性心动过缓
3高血压2级
极高危
4慢性胆囊炎
5前列腺增生
6升主动脉瘤
住院医师:张云
出院诊断:
1脑梗塞
2窦性心动过缓
3高血压2级
极高危
4慢性胆囊炎
5前列腺增生
6升主动脉瘤
住院医师:张云
2015-11-04
陈金贵首程
2015.10.23. 14Pm
首次病程记录
患者陈金贵,男,58岁,主因“脑梗塞10月余加重3天”入院,门诊以“脑梗塞后遗症”收住我科,患者于本次入院前10月前突然昏倒,当时在市医院诊断为脑梗塞住院治疗好转后出院,出院后,日常生活基本能自理,可简单回答问话,反应迟钝,近一周以来间断出现意识模糊,有时不能认人视物,无大小便失禁,未出现过抽搐。此次于入院前3天开始不能进食,食物留口中不能下咽,反应较前更显迟钝,精神状态明显变差,无大小便失禁,今日再次前来我院就诊,门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T :36.5℃ P :58次/分 R :20次/分 BP :160/110mmHg
发育正常,营养差,消瘦体质,神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体欠合作,反应迟钝,能简单回答问话,吐字尚清晰。全身皮肤黏膜无黄染,皮疹及出血点,全身各浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,口唇轻发绀,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音 ,心率58次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾未及肿大,双下肢无浮肿,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:
1脑梗塞后遗症期
2窦性心动过缓
诊断依据:
1、患者老年男性58岁。
2、主因“脑梗塞10月余加重3天”入院。
3、检查:T :36.5℃ P :58次/分 R :20次/分,160/110mmHg。发育正常,营养差,消瘦体质,神志清,精神差,轮椅推入病房,被动体位,查体欠合作,反应迟钝,能简单回答问话,吐字尚清晰,四肢末梢冰冷。全身皮肤黏膜无黄染,皮疹及出血点,全身各浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,口唇轻发绀,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音 ,心率58次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾未及肿大,双下肢无浮肿,右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断:
脑出血:
1、症状表现为头痛、失语、偏瘫等症状,严重者可伴有意识障碍。
2、头颅CT可见高密度阴影。
3、多有高血压病史。
诊疗计划:
(一)检查计划:
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病。
3、心电图,胸部正位片(DR),心脏彩超。
(二)治疗计划:
1、内科护理常规
2、一级护理心电监护
3、吸氧。
4、抗血小板聚集、调脂、活血化瘀、营养脑细胞。
5、对症支持治疗。
预后判断:
差,死亡率高。
住院医师:张云
手签:
2015-10-24 10Am
李东红医师查房记录
今晨查房,患者自诉,患者阵发性意识不清,不能回答问题,大小便失禁,可进少量流食,阵发性咳嗽,咳痰,夜间可平卧位入睡,查体:T :36.5℃ P :120次/分 R :20次/分BP :120/90mmHg 神志不清,精神极差,双侧眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏。口唇无发绀,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音 ,心率120次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿,李东红主治医师查房后示:目前该患者需进一步完善相关检查,病情危重,呈恶病质状态,嘱家属注意加强营养,预防感冒,给予营养支持,对症治疗。
住院医师:张云
2015-10-25 10Am
今晨查房,患者自诉,患者阵发性意识不清,不能回答问题,大小便失禁,可进少量流食,阵发性咳嗽,咳痰,夜间可平卧位入睡,查体:T :36.5℃ P :110次/分 R :20次/分BP :120/90mmHg 神志不清,精神极差,双侧眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏。口唇无发绀,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音 ,心率110次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿,科主任张俭副主任医师查房后示:目前该患者诊断为, 脑梗塞,呈恶病质状态,嘱家属注意加强营养,预防感冒,给予营养支持,对症治疗。
住院医师:张云
2015-10-26 10Am
今晨查房,患者家属代诉,患者阵发性意识不清,较前好转,但仍然不能回答问题,大小便失禁,可进少量流食,无咳嗽,咳痰,夜间可平卧位入睡,查体:T :36.5℃ P :58次/分 R :20次/分BP :120/90mmHg 神志清,精神极差,双侧眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏。口唇无发绀,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音 ,心率58次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿,目前该患者诊断明确,治疗有效,继续给予同前治疗。
住院医师:张云
2015-10-28 16Pm
张俭主任医师查房记录
今日下午查房,患者自诉仍感阵发性头晕,头痛,无心慌,胸闷,气短,无胸痛发作,无咳嗽,咳痰,无尿少浮肿,夜间可平卧位入睡,查体:T :36.5℃ P :62次/分 R :20次/分BP :150/100mmHg神志清,精神尚可,双侧眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏。口唇无发绀,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音 ,心率62次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,双下肢无浮肿。张俭主任医师查房后指示:目前该患者诊断明确,治疗有效,血压过高,继续给予双克25mg每日一次,华佗再造丸1丸每日2次口服治疗,继续观察
住院医师:张云
2015-11-01 10Am
今晨查房,查体:T :36.5℃ P :58次/分 R :20次/分BP :120/90mmHg 神志清,精神极差,双侧眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏。口唇无发绀,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音 ,心率58次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿,
住院医师:张云
2015-11-04 10Am
今晨查房,患者神志清,精神好转夜间睡眠可。查体:T:36.4℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg 口唇无发绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率70次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,四肢肌力、肌张力均基本正常。双下肢无可凹性水肿。患者及家属要求出院,经上级医师批准后准予出院。向患者及家属交待出院后注意事项。
住院医师:张云
请先
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