微信小程序何自英病历
2016-3-169AM
首次病程记录
患者，何自英，女，73岁，农民，主因“心慌、胸闷、1年余，加重伴恶心1天”入院，患者于本次入院前1前年开始，间断出现心悸、胸闷、胸痛，胸痛症状位于胸骨中下段后，多于行走过长和上楼及活动后发作，经休息后可逐渐减轻，但上述症状逐年加重，多次在甘州区医院住院治疗，诊断为“冠心病”，治疗好转出院，出院后一直服用药物治疗，于本次入院前1上述症状再次出现，且较以往明显加重，患者休息及夜间睡眠时上述症状也可发生，并且伴有恶心行走无力，站立不稳，前来我院门诊就诊，门诊以“冠心病”收住入院。
体格检查
T ：36.2℃ P ：60次/分 R ：20次/分 BP ： 120/56mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率60次/分，心音低钝，节律齐，心尖区可未闻及杂音，腹平坦，全腹无反跳痛及反跳痛，双下肢轻度可凹性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断:
1冠心病
缺血性心肌病
2慢性阻塞性肺病
诊断依据
1、患者老年女性，农民，主因“心慌、胸闷、1年余，加重伴恶心1天”入院
2.、体格检查：T：36.2℃P 60次/分 R ：20次/分 BP：120/56mmHg，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 ，心率78次/分，节律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹平坦，全腹无反跳痛及反跳痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。
3.、查心电图示：窦性心律，心电轴右偏°，心电图示：P-R间期缩短，左房增压，S-T段改变。
鉴别诊断：
（一）肺心病：
1、患者有慢性支气管炎病史。
2、症状表现为咳嗽、咳痰、气短，尿少、浮肿等。
3、心电图、胸片可协助诊断。
（二）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。
2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、生化全项、血凝、传染病、糖化血红蛋白、甲功五项。
3、心电图，胸部正位片（DR），腰椎正侧位片（DR）,心脏彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规。
2、一级护理 心电监护。
3、扩冠、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀。
4、中医针灸理疗，对症支持治疗。
预后判断:
差，潜在心脏猝死的可能。
住院医师：张云
2016-3-17 9AM 李东红主治医师查房记录
今日查房，患者自诉仍感心慌，胸闷，气短，气喘，活动后胸痛仍发作，无尿少浮肿，夜间可半卧位入睡，查体：T ：36.5℃ P ：70次/分 R ：20次/分BP ：130/80mmHg神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音粗，心率70次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及杂音。余瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。查房后李东红主治医师指示病人继续复查心电图给予利尿，降负荷，对症支持治疗，该病人诊断明确，病情危险要求病人绝对卧床休息。需进一步完善相关检查，继续同前治疗。
住院医师：张云
2016-3-18 9am
患者自诉仍感心慌，胸闷，气短，气喘，活动后胸痛仍发作，无尿少浮肿，夜间可半卧位入睡，咳嗽，咳痰无明显好转。神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率90次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及杂音。主任指示完善各项检查，继续遵医嘱给予利尿，对症支持治疗。
住院医师：张云
2016-3-199am、
今日查房，患者自诉心慌，胸闷，气短，气喘缓解，查体：T ：36.8℃ P ：74次/分 R ：20次/分BP ：130/85mmHg神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏，复查血球分析，心电图，血糖。
住院医师：张云
2016-3-20 9am
今晨查房，患者自诉心慌胸闷明显好转，患者神清，精神尚可，食欲、睡眠可，大小便基本正常。头晕、头昏明显减轻，，活动时气短较明显，休息时缓解，测体温正常。今晨查体：P 76次/分R 20次/分BP 130/75mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，，心率76次/分，节律齐，心音低钝，肝脾不大，双下肢无指压性水肿。
住院医师;张云
2016-3-22 9am
今晨查房，患者自诉，心慌，胸闷，气短，气喘，活动后胸痛仍发作，无尿少浮肿，夜间可半卧位入睡。神志清，精神尚可，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。口唇发绀，双肺呼吸音粗，心率90次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及杂音。继续遵医嘱给予利尿，复查心电图及肾功及电解质，对症支持治疗 ，患者及家属要求明日出院，并请求上级医师批准明日出院。
住院医师：张云
请先 ！