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首程
2015-12-30 4PM
首次病程记录
患者，巨春香，女，74岁，农民，主因“间断性胸闷、心慌2年，加重1周”，门诊以“肺心病,”收住我科。患者于入院2年前开始间断出现头晕、胸闷、心慌，有时伴有恶心，持续时间短暂，可自行缓解。此次于入院前1周开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕，无呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷，心慌并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间不能平卧，尿少及下肢浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，，昨日在张掖市人民医院检查后，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T ：36℃ P ：65次/分 R ：20次/分 BP ：150/110mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢指压性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断:
肺源性心脏病
诊断依据：
1、患者巨春香，女，74岁，，主因“间断性胸闷、心慌2年，加重1周”入院。
2.、T ：36℃ P ：65次/分 R ：20次/分 BP ：150/110mmHg
神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，全身各浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢指压性水肿。
鉴别诊断：
扩张性心肌病：多见于30-40岁病人，可表现为心脏扩大，心力衰竭、心律失常等症状，心脏彩超可见心脏扩大，以左心室扩大为主，室壁变薄，运动幅度弥漫性减低等表现。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病、脑钠肽。
3、胸部正位片（CR），颈部血管彩超，心脏彩超，腹部彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规。
2、一级护理。
3、自动体位。
4、吸氧 心电监护
5、抗血小板聚集，改善循环，营养心肌。
6、降压，强心，平喘，对症治疗。
预后判断：
差，1.有心脏猝死的可能，2.有心率失常后死亡，3.多脏器衰竭死亡的可能。
住院医师：王新
手签：
2015-12-31 9Am
主治医师李东红查房记录
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头昏、头晕稍有减轻，仍感头重脚轻、行走不稳，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，仍有左侧胸闷发作，但程度较轻，每次持续几分钟可自行缓解，无明显心慌、出汗，夜间可平卧，无尿少及下肢浮肿。今晨查体：T 36.4℃ P 71次/分R 23次/分BP 140/95mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率71次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢有指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。李东红主治医师查房后指出：患者，老年女性，症状、体征无补充，既往无明确“心力衰竭，心律失常”病史，但入院时血率不齐，注意监测，建议完善心脏彩超、颈部血管彩超、胸片及颈椎四位片等检查，同意目前改善循环、抗血小板聚集、纠正心率，吸氧及对症等治疗。遵嘱执行。
住院医师：王新
2016-1-1 9AM
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头昏、头晕稍有减轻，仍感头重脚轻、行走不稳，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，仍有左侧胸闷发作，但程度较轻，每次持续几分钟可自行缓解，无明显心慌、出汗，夜间可平卧，无尿少及下肢浮肿。今晨查体：T 36.5℃ P 75次/分R 23次/分BP 116/90mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率75次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音.继续给予，强心，利尿，吸氧，营养心肌，减压等治疗。
住院医师：王新
2016-1-2 10AM
今日查房，患者自诉心慌，胸闷有所缓解，夜间出现阵发性咳嗽，无恶心，呕吐，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，双下肢轻度浮肿。今晨查体：T 36.6℃ P 64次/分R 19次/分BP 160/100mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音.复查：肝功，肾功，电解质及心肌酶。继续遵嘱执行。
住院医师：王新
2016-1-3 9am
今日查房，患者自诉心慌，胸闷明显缓解，无恶心，呕吐，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，双下肢轻度浮肿。今晨查体：T 36.5℃ P 68次/分R 19次/分BP 140/90mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率68次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音.患者及家属要求今日出院，请示科主任批准后，进行出院注意事项交代后，同意出院。
住院医师：王新
住院病历
住 院 病 历
姓名：巨春香 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：74岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：甘州区和平乡朱家庄9社
入院时间：2015-12-30 4Pm 记录时间：2015-12-30 4Pm
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主 诉：间断性胸闷、心慌2年余，加重一周。
现病史：患者于入院2年前开始间断出现胸闷、心慌，有时伴有恶心，持续时间短暂，可自行缓解。此次于入院前1周开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，无呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷，心慌并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间不能平卧，尿少及下肢浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，，昨日在张掖市人民医院检查后，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
既往史：既往无“结核、伤寒”等急慢性传染病史，无高血压病史，糖尿病史，无药物食物过敏史，否认手术外伤史。有乙肝病史。预防接种史不详。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，无粉尘接触史，无特殊不良嗜好。
婚育史：20岁结婚，育有4子，家庭和睦，均体健。
家族史：无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T ：36℃ P ：65次/分 R ：20次/分 BP ：150/110mmHg
发育正常，营养中等；神志清，精神差；步入病房，自动体位；查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻道未见异常分泌物排出。口唇轻发绀，咽部无充血，伸舌居中，双侧扁桃体未触及肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双侧甲状腺无肿大，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙有增宽，双侧呼吸动度及触觉语颤无明显增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率65次/分，节律齐，各瓣膜区可闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律 电轴正常 部分导联ST段改变
心脏彩超示： 左室运动欠协调 二尖瓣反流少量，主动脉硬化
甲状腺彩超：双侧叶低回声结节；
腹部彩超示：1脂肪肝（轻-中度）；
胸部DR示：肺源性心脏病 慢性支气管炎并两肺下叶肺部感染 脊柱侧弯畸形
专科情况
发育正常，营养中等，神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音低钝，心率65
次/分，节律不齐，各瓣膜区可闻及病理性杂音；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：窦性心律 电轴正常 部分导联ST段改变
。
入院诊断：
1肺心病
2.慢性支气管炎
3.脂肪肝（轻度）
住院医师:王新
2015-12-30
出院诊断：
1.肺心病
2.慢性支气管炎
3.脂肪肝（轻度）
住院医师:王新
2016-1-3
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