微信小程序李翠芳
2016-03-07 16Pm
首次病程记录
患者，李翠芳，女，61岁，农民，主因“头晕伴心慌3年余，加重1天。”，门诊以“高血压，冠心病、”收住入院。患者于入院前患者于入院前3天，无明显诱因出现头晕，有时感天旋地转，但不剧烈，有时伴恶心、心慌、气短，在本院门诊测血压150/100mmHg给予降压药卡托普利治疗血压一直控制在140/90mmHg。于入院前1天上述症状再次加重，在当地卫生所输液治疗（具体药物不详）未见好转，来我院门诊就诊。门诊查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变，门诊以上述诊断收住我科。饮食睡眠尚可，大小便正常，无“糖尿病”病史
体 格 检 查
T ：36.4℃ P ：88次/分 R ：20次/分 BP ：150/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，双眼睑无浮肿，口唇轻发绀，颈软，无抵抗，甲状腺左侧叶轻度肿大，右侧正常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率88次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢水肿，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无可凹性水肿。反射未引出。
初步诊断:
- 高血压病2级，中危
- 冠心病
无症状性心肌缺血
诊断依据：
1、患者，老年女性，急性起病；
2、头晕伴心慌3年余，加重1天
3.、体格检查：T36.4℃ P 88次/分R 20次/分BP160/110mmHg。神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率88次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
4、心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变
（2016-03-07 本院）
鉴别诊断:
梅尼埃病：
1、好发于中年人；
2、表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋、耳鸣；
3、除自发性眼震外，中枢神经系统检查正常；
4、冷热水试验可见前庭功能减退或消失。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、化验三大常规、血沉、生化全项、血凝、传染病四项、等；
2、心脏彩超、胸片等。
（二）治疗计划：
1、低盐低脂饮食、氧气吸入；
2、给予控制血压，改善循环、对症等治疗；
（三）预后判断：
一般
住院医师：张云
2016-03-8 8am 李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者自诉头晕症状有所好转，仍有头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。查体：BP 140/70mmHg。神清，精神差，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。查房后，李东红主治医师指出给予改善循环、控制血压、对症等治疗。
住院医师；张云
2016-3-9 8Am
今日查房，患者自诉夜间咳嗽，夜间睡眠差。查体：BP 140／90mmHg，神志清，精神尚可，口唇无发绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。，给予，降压、改善循环，止咳化痰等对症治疗。
住院医师；张云
2016-3-10 8Am
今日查房，患者自诉夜间咳嗽有所好转，夜间睡眠尚可。查体BP 140／90mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率76次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。给予改善循环、控制血压、对症等治疗。
住院医师；张云
2016-3-12 9AM
今晨查房，患者自诉头晕明显好转，咳嗽减轻，夜间睡眠好查体血压BP 130／80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心率82次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音，患者要求于今日出院，并请求上级医师批准今日出院。
住院医师；张云
李翠芳 病历
住 院 病 例
姓名：李翠芳 工作单位：无
性别：女 家庭住址：甘肃张掖沙井镇西六村
年龄：61岁 入院时间： 2016-03-07 16PM
民族：汉族 病史采集时间：2016-03-07 16PM
婚姻：已婚 病史记录时间：2016-03-07 16PM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：头晕伴心慌3年余，加重1天。
现病史：患者于入院前患者于入院前3天，无明显诱因出现头晕，有时感天旋地转，但不剧烈，有时伴恶心、心慌、气短，在本院门诊测血压150/100mmHg给予降压药卡托普利治疗血压一直控制在140/90mmHg。于入院前1天上述症状再次加重，在当地卫生所输液治疗（具体药物不详）未见好转，来我院门诊就诊。门诊查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变，门诊以上述诊断收住我科。饮食睡眠尚可，大小便正常，无“糖尿病”病史。
既往史：平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。患“高血压病”1年余，血压最高“140/90 mmHg”，无“糖尿病”病史。无食物及药物过敏史。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，不吸烟，饮酒，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，配偶体健，育有1子2女，均体健。
家族史：无家族性遗传病史。
体 格 检 查
T ：36.4℃ P ：88次/分 R ：20次/分 BP ：140/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无可凹性水肿，生理放射从在，病理放射未引出
辅 助 检 查
心电图：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变
心脏彩超：主动脉硬化 彩色血流未见明显异常
DR示，慢性支气管炎
上腹部彩超：肝囊肿 脂肪肝
入院诊断：
1高血压病2级，中危
2冠心病
无症状性心肌缺血
3慢性支气管炎
4肝囊肿
5脂肪肝
住院医师：张云
出院诊断：
1高血压病2级，中危
2冠心病
无症状性心肌缺血
3慢性支气管炎
4肝囊肿
5脂肪肝
住院医师：张云
2016-03-12
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