微信小程序李香兰-冠心病病例
住 院 病 历
姓名：李香兰 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：57岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭地址：新墩镇流泉村四社
入院时间：2015-09-21 9AM 记录时间：2015-9-21 10aM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主 诉：间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周。
现病史：患者于入院3年开始间断出现头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，。此次于入院前1周开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷、气短，间断有胸痛，其疼痛发作部位、性质、持续时间、缓解方式均同前，并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间能平卧，无尿少及浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
既往史：平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无食物及药物过敏史。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，不吸烟，饮酒，无冶游史。
月经史：15(3-5)/(28-30)54岁，经期规律，经量适中，无痛经及白带史。
婚育史：20岁结婚，配偶体健，育有1子2女，均体健。
家族史：否认有家族遗传病病史。 体 格 检 查
T：37.3 ℃ P ：68次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺肿2大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软压痛明显，肝脾肋下可触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阳性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴宾斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
病 例 摘 要
患者，李香兰，女，67岁，农民，主因“间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周”入院，头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无，晕厥。
辅 助 检 查
心电图：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变
心脏彩超：1左室壁运动欠协调。 2主动脉硬化3三尖瓣反流
上腹部彩超；慢性胆囊炎
颈部彩超：1甲状腺弥漫性改变2甲状腺混合性占位
心脏彩超1左室壁运动欠协调2主动脉硬化3二三尖瓣返流
胸片DR 1慢性支气管炎并左下肺部感染
颈部DR1颈椎病2颈椎退行性病变
化验：丙型肝炎病毒抗体 阳性
入院诊断：
1冠心病（缺血性心肌病）
2甲状腺腺瘤
3慢性支气管炎
4双肺炎症
5慢性胆囊炎
6 颈椎病
7丙型病毒性肝炎
住院医师：张云
出院诊断：
1冠心病（缺血性心肌病）
2甲状腺腺瘤
3慢性支气管炎
4双肺炎症
5慢性胆囊炎
6 颈椎病
7丙型病毒性肝炎
住院医师：张云
2015-09-29
出院证明书
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
| 病人出院证明书 | |||||||
| 科 室 | 内科 | 住院号 | 150000032 | ||||
| 患者姓名 | 李香兰 | 性 别 | 女 | 年 龄 | 57 | 籍 贯 | 甘州 |
| 入院日期 | 2015年9月21 日 | 出院日期 | 2015年9月29日 | ||||
| 诊 断 | 1冠心病（缺血性心肌病）2甲状腺腺瘤3慢性支气管炎4 颈椎病 | ||||||
| 治 疗
经 过 |
入院后完善各项相关检查，明确诊断。给予扩管，活血，营养心肌抗炎，等对症治疗后现患者病情好转，要求出院。 | ||||||
| 出 院 后 注 意 事 项 |
1注意饮食，休息 2继续服用药物 3定期复查，不适随诊 | ||||||
| 医 师 | 张云 | 日 期 | 2015年9月29日 | ||||
出院证明书2
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
| 病人出院证明书 | |||||||
| 科 室 | 内科 | 住院号 | 150000032 | ||||
| 患者姓名 | 高玉花 | 性 别 | 女 | 年 龄 | 63 | 籍 贯 | 甘州 |
| 入院日期 | 2015年10月14日 | 出院日期 | 2015年10月21日 | ||||
| 诊 断 | 1冠心病（陈旧性心肌梗死）2慢阻肺急性加重期3左侧胸膜粘连4慢性心功能不全（心衰）5慢性胆囊炎 | ||||||
| 治 疗
经 过 |
入院后完善各项相关检查，明确诊断。给予扩管，活血，营养心肌抗炎，等对症治疗后现患者病情好转，要求出院。 | ||||||
| 出 院 后 注 意 事 项 |
1注意饮食，休息 2继续服用药物 3定期复查，不适随诊 | ||||||
| 医 师 | 张云 | 日 期 | 2015年10月21日 | ||||
李香兰首程
2015-09-21 9Am
首次病程记录
患者，李香兰，女，67岁，农民，主因“间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周”，门诊以“冠心病”收住我科。患者于入院3年开始间断出现头昏、头晕、胸闷、心慌，有时伴有胸痛，位于心前区，呈闷痛，持续时间短暂，可自行缓解，。此次于入院前1周开始，因受凉感冒后出现上述症状加重，感明显头晕、头昏，伴有颈背部疼痛，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无晕厥及昏迷，伴有胸闷、气短，间断有胸痛，其疼痛发作部位、性质、持续时间、缓解方式均同前，并伴有轻度咳嗽、咳痰，活动时上述症状加重，夜间能平卧，无尿少及浮肿，间断服药治疗，上述症状无明显减轻，今日前来我院就诊，门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T ：36.5℃ P ：62次/分 R ：20次/分 BP ：130/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断:
冠心病（心肌缺血）
诊断依据：
1、患者李香兰，女，67岁，，主因“间断头晕、胸闷、心慌3年，加重1周”入院。
2.、T ：36.5℃ P ：62次/分 R ：20次/分 BP ：130/100mmHg
神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，全身各浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。
鉴别诊断：
扩张性心肌病：多见于30-40岁病人，可表现为心脏扩大，心力衰竭、心律失常等症状，心脏彩超可见心脏扩大，以左心室扩大为主，室壁变薄，运动幅度弥漫性减低等表现。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病、脑钠肽。
3、胸部正位片（CR），颈部血管彩超，心脏彩超，腹部彩超。
（二）治疗计划：
1、内科护理常规。
2、一级护理。
3、自动体位。
4、吸氧 心电监护
5、抗血小板聚集，改善循环，营养心肌。
6、对症治疗。
预后判断：
差，有心脏猝死的可能。
住院医师：张云
手签：
2015-9-22 9Am
主治医师李东红查房记录
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头昏、头晕稍有减轻，仍感头重脚轻、行走不稳，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，仍有左侧胸痛发作，但程度较轻，每次持续几分钟可自行缓解，无明显心慌、出汗，夜间可平卧，无尿少及下肢浮肿。今晨查体：T 36.4℃ P 72次/分R 20次/分BP 110/80mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。李东红主治医师查房后指出：患者，老年女性，症状、体征无补充，既往无明确“高血压”病史，但入院时血压偏高，注意监测，建议完善心脏彩超、颈部血管彩超、胸片及颈椎四位片等检查，同意目前改善循环、抗血小板聚集、对症等治疗。遵嘱执行。
住院医师：张云
2015-9-23 9Am
患者感头昏明显好转，但仍头晕明显，走路时仍感头重脚轻，步态不稳，无头痛，仍有左侧胸痛发作，但疼痛部位不固定，程度轻，活动时略感气短，无夜间阵发性呼吸困难。今晨查体：BP 120/70mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。神经系统查体未见明确阳性体征。化验回报化验：传染病四项,丙型肝炎病毒抗体 阳性，甘油三酯2.28mmol/l,其他未见异常
住院医师：张云2015-9-24 9Am
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠尚可，二便正常。头昏已明显减轻，头晕及行走不稳仍较明显，无头痛，无黑矇及晕厥，无视物成双及视物旋转，无肢体麻木，左侧胸痛发作减少，程度轻，活动时略感气短，有时心脏不规则搏动感明显，无夜间阵发性呼吸困难。今晨查体：BP 110/60mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，神经系统查体未见明确阳性体征。继续治疗。
住院医师：张云
2015-9-26 9Am
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便正常。头晕好转，心慌胸闷，今晨查体：T 36.4℃ P 72次/分R 20次/分BP 110/80mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
住院医师：张云
2015-9-28 9Am
今晨查房患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便正常。头晕好转，心慌胸闷，今查体：T 36.8℃ P 88次/分R 20次/分BP 130/80mmHg。双眼球无震颤，各向运动自如。口唇轻发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率88次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，患者要求出院，并请求上级医师批准于明日出院，嘱出院后按时服用药物治疗，注意休息，定期复查。
住院医师：张云
李兴病历
姓名：李兴 工作单位：无
性别：男 家庭住址：大满镇兰家寨村四社
年龄：58岁 入院时间：2015-11-01
民族：汉族 病史采集时间：2015-11-01 11AM
婚姻：已婚 病史记录时间：2015-11-01 11AM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：胸闷，心慌，气短半年，加重右下肢疼痛1周
现病史：患者于入院前半年，无明显诱因出现心慌，伴有胸闷、气短，恶心，无呕吐及肢体活动不灵，无耳鸣、耳聋，无黑矇及晕厥，无胸痛及夜间阵发性保呼吸困难，经卧床休息上述症状可缓解，但活动时即反复，有时阵发性咳嗽，咯少许白色粘痰，无全身发冷发热，为诊治，遂来我院门诊就医，门诊查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图异常：心肌缺血，门诊以上述诊断收住我，无“糖尿病及高血压”病史,右下肢肿胀压痛明显。
既往史：平素体质一般。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无“糖尿病及高血压”病史。无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活尚规律，不吸烟及饮酒。无冶游史。
婚育史：20岁结婚，配偶已故，育有1子1女，均体健。
家族史：无家族性遗传病史。
体 格 检 查
T ：36℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：145/77mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及皮下出血，各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，球结膜无水肿，双眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好，无鼻衄，鼻腔未见异常分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，双侧甲状腺无 肿大，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度及触觉语颤无增强及减弱，两肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界无扩大，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音适中。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无指压性水肿。四肢肌力V级，肌张力正常。角膜反射、腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝反射及踝反射均正常引出，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性。
辅 助 检 查
心电图：窦性心律，电轴正常，心电图异常：心肌缺血。
彩超示： DR片示：腰椎骨质增生 考虑腰椎间盘突出：
下肢血管彩超：左下肢小腿内侧浅表静脉曲张。
上腹部彩超：肝脏异常回声（小血管瘤）
心脏彩超：左房 右房及右室增大 肺动脉扩张 左室运动欠协调 二三尖瓣及肺动脉瓣反流。
病 历 摘 要
患者，李兴，男，58岁，主因“胸闷，心慌，气短半年，加重右下肢疼痛1周”， 门诊以“冠心病”收住入院。入院查体：T 36℃ P 72次/分R 20次/分BP145/77mmHg。神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，右下肢肿胀压痛明显，左侧小腿浅表静脉曲张。
入院诊断：
1、冠心病
无症状性心肌缺血
- 血栓闭塞性脉管炎
3左下肢浅表静脉曲张
4腰椎骨质增生
5腰椎间盘突出
6肝血管瘤
住院医师:张云
出院诊断：
1、冠心病
无症状性心肌缺血
- 血栓闭塞性脉管炎
3左下肢浅表静脉曲张
4腰椎骨质增生
5腰椎间盘突出
6肝血管瘤
住院医师:张云
2015-11-10
李兴首次病程记录
2015-11-01 10Am
首次病程记录
患者，李兴，男，58岁，农民，主因“胸闷，心慌，气短半年，加重伴右下肢疼痛1周”，门诊以“冠心病”收住入院。患者于入院前半年，无明显诱因出现心慌，伴有胸闷、气短，恶心，无呕吐及肢体活动不灵，无耳鸣、耳聋，无黑矇及晕厥，无胸痛及夜间阵发性保呼吸困难，经卧床休息上述症状可缓解，但活动时即反复，有时阵发性咳嗽，咯少许白色粘痰，无全身发冷发热，为诊治，遂来我院门诊就医，门诊查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图异常：心肌缺血，门诊以上述诊断收住我，无“糖尿病及高血压”病史 ,右下肢肿胀压痛明显。
体 格 检 查
T ：36℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：145/77mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，双眼睑无浮肿，口唇轻发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射（-），病理征未引出。
初步诊断:
1 冠心病
无症状性心肌缺血
2血栓闭塞性脉管炎
诊断依据：
1、患者，老年男性，急性起病；
2、胸闷，心慌，气短半年，加重3天；
3.、体格检查：T36℃ P 72次/分R 20次/分BP145/77mmHg。神志清，精神差，口唇轻发绀，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射（-），病理征未引出。
4、心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图异常：心肌缺血。
（2015-10-13 本院）
鉴别诊断:
梅尼埃病：
1、好发于中年人；
2、表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋、耳鸣；
3、除自发性眼震外，中枢神经系统检查正常；
4、冷热水试验可见前庭功能减退或消失。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、化验三大常规、血沉、生化全项、血凝、传染病四项、糖化血红蛋白等；
2、心脏彩超、上腹部彩超，胸片等。
（二）治疗计划：
1.内科护理常规，一级护理
2、低盐低脂饮食、氧气吸入；
3、给予扩管，改善循环、营养心肌，对症等治疗；
（三）预后判断：
差，有发生心脏性猝死的可能。
住院医师：张云
2015-11-02 9Am
主治医师李东红查房记录
患者神志清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头晕明显减轻，但仍感头昏，无行走不稳，无恶心、呕吐，无明显心悸、气短，无黑矇及晕厥，无胸痛，今晨查体：T 36.2℃ P 70次/分R 20次/分BP 140/70mmHg。口唇轻无发绀，双肺呼吸音粗，心率70次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，右下肢肿胀。李东红主治医师查房后指出：患者，老年男性，以胸闷，心慌，气短为主要临床表现，尽快完善相关检查，明确诊断，给予扩管，营养心肌，支持及对症等治疗措施，遵嘱执行。
住院医师：张云
2015-11-03 9Am
患者神志清，精神可，食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。自觉头晕、头昏均明显减轻，无行走不稳，无视物旋转及恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，偶感心悸、气短，仍感阵发性咳嗽较明显，咯少许白色粘痰，无胸痛，无发冷发热。今晨测血压 140/70mmHg，余体征基本同昨日。化验回报：血、尿、粪三大常规，血沉，血凝及心脏彩超示：心电图：窦性心律，电轴正常，心电图异常：心肌缺血。彩超示： DR片示：腰椎骨质增生 考虑腰椎间盘突出：下肢血管彩超：左下肢小腿内侧浅表静脉曲张。上腹部彩超：肝脏异常回声（小血管瘤）心脏彩超：左房 右房及右室增大 肺动脉扩张 左室运动欠协调 二三尖瓣及肺动脉瓣反流。继续治疗。
住院医师：张云
2015-11-04 9AM
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，二便正常。仍感头昏，无头晕及行走不稳，无视物旋转及恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，阵发性咳嗽明显减轻，咯少许白色粘痰，不易咯出，无胸痛及咯血，无发冷发热。右下肢疼痛，无明显肿胀。今晨测血压130/70mmHg，余体征基本同昨日。
住院医师：张云
2015-11-06 9AM
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，二便正常。头昏，无头晕明显好转，无视物旋转及恶心、呕吐，无黑矇及晕厥，阵发性咳嗽明显减轻，咯少许白色粘痰，不易咯出，无胸痛及咯血，无发冷发热。右下肢疼痛，肿胀以明显缓解。今晨测血压130/70mmHg，余体征基本同昨日。
住院医师：张云
2015-11-09 9Am
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠可。今晨查体：P 76次/分BP 140/80mmHg。口唇轻发绀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，节律齐，心音低钝，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无指压性水肿。无恶心，呕吐及心慌。复查血常规正常，患者要求明日出院，请求上级医师批准后，同意出院，交代出院后注意事项。
住院医师：张云
请先 ！