微信小程序2015-11-28 9Am
首次病程记录
患者，王翠花，女，60岁，,主因“心慌，胸闷伴后腰背部疼痛不适3年余，加重一周”入院。于入院前3 年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向右臀部，右大腿后方、小腿外侧及足部放射，咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾于新疆医院以“腰椎骨质增生，腰椎间盘突出”住院治疗后好转出院，出院后疼痛可缓解，但患者不注意卧床休息，且继续弯腰工作，导致病情反复发生。入院前一周，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，行走不利，无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院门诊就诊，门诊拟“冠心病，腰椎骨质增生，”收住入院。自诉，腰部延及左下肢刺痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，痛处拒按，昼轻夜重，夜寐欠安，二便调。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺肿2大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软压痛明显，肝脾肋下可触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L4-L5棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+），四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射未引出。
初步诊断：
1冠心病
无症状性心肌缺血
2腰椎骨质增生
3腰椎间盘突出
诊断依据：
1、患者，王翠花，女，47岁，,主因“心慌胸闷伴后腰背部疼痛半年，加剧3天”入院。
2. T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分BP 120/80mmHg急性痛苦面容，脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L4-L5棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。
3腰椎DR：腰椎骨质增生 L4-L5椎体椎间盘突出。心脏彩超：1目前心内结构未见异常2三尖瓣反流。颈部血管彩超：未见异常。心电图：1窦性心律2电轴正常3心电图大致正常
鉴别诊断
（一）急性心肌梗死：
1、患者可突发剧烈胸痛，位于心前区及胸骨后，伴大汗，濒死感，恶心，呕吐，含服硝酸甘油制剂后不缓解。2、心电图，心肌酶可鉴别诊断。
（二）胆囊炎：
1、患者有上腹部疼痛，恶心、呕吐、发热及皮肤黄染等症状。2、化验WBC可升高，AST、ALT可升高。3、腹部彩超可明确诊断。
诊疗计划：
（一）检查计划：
1、血、尿、粪常规化验。
2、血沉、生化全项、血凝、传染病、
3、胸部正位片（DR），腰椎（DR）心电图 颈部血管彩超，心脏彩超，腹部彩超 泌尿系彩超。
（二）治疗计划：
1、外科护理常规。
2、二级护理。
3、自动体位。
4、针灸，理疗，牵引，推拿拔罐，活血止痛等对症治疗
预后判断：
动态观察
住院医师：张云
手签：
2015-11-29 9AM
主治医师李东红查房记录
患者神清，精神好转，食欲、睡眠尚可，大小便正常 ,自诉心慌，胸闷，及后腰背部疼痛无缓解。今晨查体：T 36.4℃ P 53次/分R 20次/分BP 110/80mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L5-S1棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。李东红主治医师查房后指出：患者，老年女性，症状、体征无补充，有腰椎间盘突出病史，注意观察，建议完善心脏彩超、颈部血管彩超、胸片及泌尿系彩超等检查，同意目前改善循环、止痛、对症等治疗。遵嘱执行。
住院医师：张云
2015-11-30 9AM
患者神清，精神尚可，食欲、睡眠尚可，二便正常。自诉后腰背部疼痛有所缓解。今晨查体：T 36.4℃ P 82次/分R 20次/分BP 120/86mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L5-S1棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。化验回报WBC11.1 10*9/L,粪，便常规无异常继续治疗。
住院医师：张云
2015-12-1 9AM
今晨查房，患者神清，精神好转，食欲、睡眠差，大小便正常 ,自诉后腰背部疼痛缓解，夜间有心慌。今晨查体：T 36.8℃ P 56次/分R 20次/分BP 130/80mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查房后刘院长指示，复查甲功五项和心电图治疗加天麻素和舒乐安定，配合中医针灸理疗治疗。
住院医师：张云
2015-12-3 9AM
今晨查房，患者神志清，精神尚可，夜间睡眠差，夜间难以入睡，自诉后腰背部疼痛无减轻，查体：T 36.2℃ P 60次/分R 20次/分BP 120/80mmHg，刘院长差房后指示给患者晚上肌肉注射地西泮注射液10mg，和曲安奈德注射液40mg继续观察治疗，其他治疗不变。
住院医师：张云
2015-12-6 9AM
今晨查房，患者神清，精神好转，食欲、睡眠差，大小便正常 ,自诉后腰背部疼痛缓解，夜间有心慌。今晨查体：T 36.8℃ P 56次/分R 20次/分BP 130/80mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，定配合中医针灸理疗治疗。
住院医师：张云
2015-12-8 9AM 李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者神志清，精神尚可，自诉夜间睡眠尚可，心慌胸闷有所好转，查体：T 36.4℃ P65次/分R18次/分BP 130/85mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，查房后李东红主治医师指示患者治疗效果明显病情好转，患者及家属要求出院，李东主治医师批准出院，并交代出院后定期复查。
住院医师：张云
住 院 病 例
姓名：王翠花 工作单位：无
性别：女 家庭住址：乌江镇管寨村十三组
年龄：60岁 入院时间： 2015-11-28 9AM
民族：汉族 病史采集时间：2015-11-28 9AM
婚姻：已婚 病史记录时间：2015-11-28 9AM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：心慌，胸闷伴后腰背部疼痛不适3年余年，加重一周。
现病史：患者缘于入院前3年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向左臀部，左大腿后方、小腿外侧及足部放射，咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾于新疆医院院以“腰椎骨质增生，腰椎间盘突出”住院治疗后好转出院，出院后疼痛可缓解，但患者不注意卧床休息，且继续弯腰工作，导致病情反复发生。入院前3天，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，行走不利，无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院门诊就诊，门诊拟“腰椎骨质增生，腰椎间盘突出症”收住入院。自诉：左腰部延及左下肢刺痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，痛处拒按，昼轻夜重，夜寐欠安，二便调。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。3年前在张掖市医院行左膝关节置换术。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:24岁结婚，育有2女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺肿2大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率85次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软压痛明显，肝脾肋下可触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射未引出。
专 科 情 况
脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著，L4-L5棘突间隙及左旁侧1cm处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（+），加强试验（+）。
辅 助 检 查：
心电图示 窦性心动过缓
腰椎DR：腰椎退行性病变 腰椎侧弯畸形 骨盆骨质增生
心脏彩超：1左室运动欠协调2左心功能未见异常。
颈部血管彩超：未见异常。
心电图：1窦性心律2电轴正常3心电图大致正常。
上腹部彩超，脂肪肝 右肾囊性占位
入院诊断：
1冠心病
无症状性心肌缺血
2 腰椎骨质增生
3 窦性心动过缓
4脂肪肝
5右肾囊肿
6 慢性支气管炎
住院医师：张云
出院诊断：
1冠心病
无症状性心肌缺血
2 腰椎骨质增生
3 窦性心动过缓
4脂肪肝
5右肾囊肿
6 慢性支气管炎
住院医师：张云
2015-12-08
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