2016.5.22 14PM
首 次 病 程 记 录
患者,王兴峰,男,46岁。主因“间断性颈部疼痛伴头晕1年余,加重3天”。患者于入院前1年无明显诱因出现间断性颈部疼痛,向双肩及双上肢放射,颈部活动困难,伴头晕、眼花、耳鸣、夜间汗多及心悸,无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重,天凉时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。近3天感上述症状加重,遂于今日来我科住院治疗,门诊检查后以“颈椎病”收住。患者病程中神智清楚,精神状况尚可,饮食及睡眠可,二便正常。
体 格 检 查
T:36 ℃ P :60次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm大小,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅无异常分泌物,乳突区无压痛,听力正常。鼻居中,鼻中隔无偏曲,鼻腔通气畅,无流液及脓性分泌物,鼻窦区无压痛,嗅觉正常。口唇发绀,咽无水肿,扁桃体无肿大。颈部对称,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,未见颈动脉异常波动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽,双侧呼吸动度一致,触诊语颤无增减,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖波动无弥散及抬举样搏动,叩诊心界部大,心率60次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张。腹软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
脊柱呈生理弯曲,下颈椎压痛及叩击痛,活动受限。压头实验阳性,双侧臂丛神经牵拉实验阳性,双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛,双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退,双手关节肿痛,肌力正常。腰4-腰5压痛,无叩击痛, 双下肢无水肿。
初步诊断:
颈椎病
诊断依据:
1.病史:间断性颈部疼痛伴头晕1年余,加重3天。
2.体征:脊柱呈生理弯曲,下颈椎压痛及叩击痛,活动受限。压头实验阳性,双侧臂丛神经牵拉实验阳性,双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛,双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退,双手关节肿痛,肌力正常。腰4-腰5压痛,无叩击痛, 双下肢无水肿。
3.颈椎正侧位:颈椎生理曲度僵直,骨质增生,考虑颈椎病.
鉴别诊断:
脊髓肿瘤
病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木,同侧上肢为下运动神经元的损伤,下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢,最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown_Sequard综合征,最后发展为脊髓横贯性损害现象。
诊疗计划:
一.检查计划:
1.血尿便常规、生化全项、血凝四项,传染病四项,风湿四项。
2.心电图、心脏彩超。
二.治疗计划:
1.内科护理常规
2.二级护理
3.消炎镇痛、活血、局部针灸理疗
预后判定:
动态观察
住院医师:张云
2016-5-24 10Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房,患者神志清,精神可,自诉颈部仍有疼痛,双臂、腰部疼痛无明显好转,颈部疼痛向双肩及双上肢放射,颈部活动困难,伴头晕、眼花、耳鸣,左上肢疼痛,无头痛等症状。查体:T:36.2 ℃P :68次/分R:19次/分BP:100/70mmHg,心肺无异常,下颈椎压痛及叩击痛,活动受限。压头实验阳性,双侧臂丛神经牵拉实验阳性,双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛,双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退,双手关节肿痛,肌力正常。李东红主治医师查房后指示:患者诊断明确,给予消炎镇痛、活血、局部中医中药及针灸理疗等对症支持等治疗,遵医嘱执行。
住院医师:张云
2016-5-25 11aM
今晨查房,患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛有所缓解,无头晕、眼花、耳鸣,左上肢疼痛。查体:T:36.4 ℃P :72次/分R:19次/分BP:140/90mmHg,心肺无异常,颈椎轻度压痛及叩击痛,活动受限。压头实验阴性,双侧臂丛神经牵拉实验弱阳性,双侧斜方肌及肱二头肌长头无压痛,双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉尚可,双手关节肿痛,肌力正常。检查双肩关节正位片:双侧肩关节未见异常。继续同前治疗。
住院医师:张云
2016-5-26 11am
今晨查房,患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛有所好转,无头晕、眼花等症状,左上肢疼痛好转。查体:T:36.3 ℃P :72次/分R:19次/分BP:120/80mmHg,心肺无异常,颈椎轻度压痛及叩击痛,活动受限。压头实验阴性,双侧臂丛神经牵拉实验阴性,双侧斜方肌及肱二头肌长头无压痛,双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉尚可,双手关节肿痛,肌力正常。 双下肢无水肿。
住院医师:张云
2016-5-28 11aM
今晨查房,患者自诉颈部及双臂、腰部疼痛好转,无头晕、眼花等症状,双手关节肿痛较前好转,左下肢疼痛好转。查体:T:36.7 ℃P :74次/分R:18次/分BP:140/85mmHg,心肺无异常,颈椎无压痛及叩击痛,活动无受限,配合中药治疗.患者于家属自诉病情明显好转,症状有所减轻,要求明日出院,出院后嘱患者注意休息.
住院医师:张云
住 院 病 历
姓名:王兴峰 族别:汉族
性别:男 籍贯:张掖
年龄:46岁 职业:农民
婚姻:已婚 家庭地址:沙井镇兴隆村七组
入院时间:2016-5-22 14PM 记录时间:2016-5-22 14PM
病史陈述者:患者本人 可靠程度:供参考
主 诉:间断性颈部疼痛伴头晕1年余,加重3天
现病史:患者于入院前1年无明显诱因出现间断性颈部疼痛,向双肩及双上肢放射,颈部活动困难,伴头晕、眼花、耳鸣、夜间汗多及心悸,无走路及持物不稳。于入院前1周上述症状加重,天凉时疼痛加剧。无发热、畏寒、食欲减退、午后潮热及体重下降。近3天感上述症状加重,遂于今日来我科住院治疗,门诊检查后以“颈椎病”收住。患者病程中神智清楚,精神状况尚可,饮食及睡眠可,二便正常。
既往史:既往无高血压、糖尿病病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。无外伤史及输血史,无食物过敏史,无药物过敏史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,未到过疫区及接触过疫水,无粉尘、放射线、毒物接触史,无重大精神创伤史,生活规律,无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史:22岁结婚,育有1子,配偶及子女均体健。
家族史:否认有家族遗传病病史。 体 格 检 查
T:36 ℃ P :60次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm大小,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅无异常分泌物,乳突区无压痛,听力正常。鼻居中,鼻中隔无偏曲,鼻腔通气畅,无流液及脓性分泌物,鼻窦区无压痛,嗅觉正常。口唇发绀,咽无水肿,扁桃体无肿大。颈部对称,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,未见颈动脉异常波动,气管居中,甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽,双侧呼吸动度一致,触诊语颤无增减,无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖波动无弥散及抬举样搏动,叩诊心界部大,心率60次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张。腹软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢检查详见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
脊柱呈生理弯曲,颈椎压痛及叩击痛,活动受限。压头实验阳性,双侧臂丛神经牵拉实验阳性,双侧斜方肌及肱二头肌长头压痛,双肩关节外展90°受限。双手尺侧缘感觉减退,双手关节肿痛,肌力正常,无叩击痛, 双下肢无水肿。
辅 助 检 查
心电图;窦性心律 电轴正常 部分导联ST段改变
心脏彩超 左室运动欠协调 左心功能未见异常
颈椎DR示颈椎骨质增生
上腹部彩超:脂肪肝
甘油三酯 2.31
入院诊断:
1.颈椎病
2.脂肪肝
3血脂异常
高甘油三酯症
住院医师:张云
出院诊断:
1.颈椎病
2.脂肪肝
3血脂异常
高甘油三酯症
住院医师:张云
2016-5-29
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