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住 院 病 程 记 录 住院号：79731
姓名：曾建辉 年龄： 51岁 性别：男 房号：加 床号：4
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年8月28日 出院时间：2009年9月1日 住院天数： 4天
1.喘息型慢性支气管炎急性发作 2.高血压病
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因咳嗽、咳痰3个月，再发伴气喘2天入院，体查：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压144/108mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。心率112次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 |
| 经头孢米诺注射剂、丁胺卡那注射剂等抗炎，倍他乐克降压及补液、对症治疗，病情渐好转。血常规：WBC：6.28×109/L，N：44％。血糖、心肌酶未见明显异常。胸片示：慢性支气管炎肺气肿。心电图示：窦性心动过速，右房负荷过重。
血常规：WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 患者无咳嗽、咳痰，无气喘，体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。 |
| 出院时情况： |
| 1.喘息型慢性支气管炎急性发作 2.高血压病 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
出院记录
中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：79731
姓名：曾建辉 年龄： 51岁 性别：男 房号：加 床号：4
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2009年8月28日 出院时间：2009年9月1日 住院天数： 4天
1.喘息型慢性支气管炎急性发作 2.高血压病
|
| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因咳嗽、咳痰3个月，再发伴气喘2天入院，体查：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压144/108mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。心率112次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 |
| 经头孢米诺注射剂、丁胺卡那注射剂等抗炎，倍他乐克降压及补液、对症治疗，病情渐好转。血常规：WBC：6.28×109/L，N：44％。血糖、心肌酶未见明显异常。胸片示：慢性支气管炎肺气肿。心电图示：窦性心动过速，右房负荷过重。
血常规：WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 患者无咳嗽、咳痰，无气喘，体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。 |
| 出院时情况： |
| 1.喘息型慢性支气管炎急性发作 2.高血压病 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、出院带药，按时服药。 3、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首次记录
2009-8－28 9：40 首 次 病 程 记 录
患者曾建辉，男，51岁，因“反复咳嗽、咳痰3个月，再发伴气喘2天”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者老年男性，病程短。
2、患者近3月反复出现咳嗽、咳痰，伴咳白粘痰，无痰中带血，曾在我科住院，诊断为：喘息型慢性支气管炎急性发作，经抗炎、对症等治疗，症状好转出院，2天前无明显诱因上诉症状再发，咳少量白粘痰，伴气喘，无夜间憋醒，无胸闷，胸痛，无发热，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，故来我院诊治，门诊拟“慢支并感染”收入院。
3、既往否认“高血压病、糖尿病、冠心病”史。
4、入院体查：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压144/108mmHg。神志清楚，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。心率112次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
5、辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：1.喘息型慢性支气管炎急性发作 2.高血压病。
诊断依据：因咳嗽、咳痰3个月，再发伴气喘2天入院，曾在我科住院，诊断为：喘息型慢性支气管炎急性发作，体查：血压144/108mmHg，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。
鉴别诊断：支气管哮喘：气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查：胸片、心电图、血常规等。
2、予平喘、抗炎，降压、对症治疗。
医生签名：张强
住院记录
姓名：曾建辉 出生地：广东揭西
性别：男 现住址：中山市古镇
年龄：51岁 入院日期：2009年8月28日9时30分
婚姻状况：已婚 记录时间：2009年8月28日10时30分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：无 可靠程度：可靠
主 诉：反复咳嗽、咳痰3个月，再发伴气喘2天。
现 病 史：患者近3月反复出现咳嗽、咳痰，伴咳白粘痰，无痰中带血，曾在我科住院，诊断为：喘息型慢性支气管炎急性发作，经抗炎、对症等治疗，症状好转出院，2天前无明显诱因上诉症状再发，咳少量白粘痰，伴气喘，无夜间憋醒，无胸闷，胸痛，无发热，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，故来我院诊治，门诊拟“慢支并感染”收入院。自发病以来，纳食可，睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显变化。
既 往 史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：见前次病历。
婚育史：见前次病历。
家 族 史：见前次病历。
体 格 检 查
体温36.2℃， 脉搏112次/分， 呼吸22次/分， 血压 144/108 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，肋间隙增宽，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率112次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
暂缺。
入院诊断：1.喘息型慢性支气管炎急性发作
2.高血压病。
医生签名：张强
最新病程记录
2009－8－29 9：00 主任查房记录
邹戈主任查房，患者咳嗽、咳痰好转，无气喘，体查：体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺闻及少许哮鸣音。心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。血常规：WBC：6.28×109/L，N：44％。血糖、心肌酶未见明显异常。
邹戈主任根据病史：因咳嗽、咳痰3个月，再发伴气喘2天入院，入院体查：血压144/108mmHg，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。初步诊断为：1.喘息型慢性支气管炎急性发作 2.高血压病，嘱行肝功能、心电图、胸片等检查，进一步明确诊断，继续目前平喘、抗炎，降压、对症治疗。
张强
2009－8－30 9：00
黄海涛主治医师查房，患者咳嗽、咳痰好转，无气喘，体查：体温36.2℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压140/82mmHg。神志清楚，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及少许哮鸣音。心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。胸片示：慢性支气管炎肺气肿。心电图示：窦性心动过速，右房负荷过重。
黄海涛主治医师根据病史：因咳嗽、咳痰3个月，再发伴气喘2天入院，入院体查：血压144/108mmHg，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。同意诊断为：1.喘息型慢性支气管炎急性发作 2.高血压病，嘱继续目前平喘、抗炎，降压、对症治疗。
张强
2009－9－1 12：00
患者无咳嗽、咳痰，无气喘，体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。
张强
请先 ！