内科常见病病历模板病例范文.055.心律失常

中山市古镇医院24小时内入出院记录

科室: 内科 住院号：16996

姓名	丁淑玲	性别	女	年龄	36岁	职业	务工
入院 时间	2010年6月20日16时20分		出院 时间	2010年6月21日9时0分			住院 时间	17小时
永久 地址	中山市古镇
主诉 入院体查：体温36℃，脉搏134次/分，呼吸18次/分，血压 104/78mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率134次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。门诊心电图检查示：交界性心动过速。	头晕、心慌10小时
入院情况：
1.交界性心动过速　2. 孕6月 2 、2型糖尿病
入院诊断：
经吸氧、补液、对症等治疗，入院当天病情好转。
诊疗经过：
患者无头晕、胸闷，一般情况好。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压 120/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。生理反射存在，病理反射未引出。患者要求出院，请示祝小林主任，同意办理出院。
出院情况：
1.交界性心动过速　2. 孕6月
出院诊断：
1、合理饮食，注意休息。 2、门诊随诊。
出院医嘱：
医师：张强

 

空白24小时出院记录

中山市古镇医院24小时内入出院记录

科室: 内科 住院号：16996

姓名	丁淑玲	性别	女	年龄	36岁	职业	务工
入院 时间	2010年6月20日16时20分		出院 时间	2010年6月21日9时0分			住院 时间	17小时
永久 地址	中山市古镇
主诉 入院体查：体温36℃，脉搏134次/分，呼吸18次/分，血压 104/78mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率134次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。门诊心电图检查示：交界性心动过速。	头晕、心慌10小时
入院情况：
1.交界性心动过速　2. 孕6月 2 、2型糖尿病
入院诊断：
经吸氧、补液、对症等治疗，入院当天病情好转。
诊疗经过：
患者无头晕、胸闷，一般情况好。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压 120/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。生理反射存在，病理反射未引出。患者要求出院，请示祝小林主任，同意办理出院。
出院情况：
1.交界性心动过速　2. 孕6月
出院诊断：
1、合理饮食，注意休息。 2、门诊随诊。
出院医嘱：
医师：张强

 

 

首记

2010－6－20  16：30          首  次  病   程   记   录

患者丁淑玲，女，36岁，因“头晕、心慌10小时”于今天入院。

（一）病例特点：

1、患者年青女性，病程短。

2、患者于10小时前无明显诱因开始出现头晕、心慌，上腹部不适，胸闷，头晕为持续性，无视物旋转，无恶心、呕吐，无头痛，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无气促，无四肢麻木、无力，无腹泻，无畏寒、发热，急来我院妇产科就诊，门诊心电图检查示：交界性心动过速，拟“心律失常”入住我科。

3、既往于3月前有类似发作，孕6月。否认药物过敏史。

4、入院体查：体温36℃，脉搏134次/分，呼吸18次/分，血压 104/78mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率134次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：门诊心电图检查示：交界性心动过速。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

诊断：1.交界性心动过速　2. 孕6月

诊断依据：因“头晕、心慌10小时”入院，既往于3月前有类似发作，孕6月。体查：心率134次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛。门诊心电图检查示：交界性心动过速。

鉴别诊断：心肌梗塞：突发心前区压榨样疼痛，胸闷，疼痛可向左侧肩背部放射，经休息、含服硝酸甘油症状无好转，心电图、心肌酶检查有助于诊断。

（三）诊疗计划：

1、完善相关检查。

2、补液、对症治疗。

医生签名： 张强

 

最新病程记录

 

2010－6－21　　9：00

患者无头晕、胸闷，一般情况好。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压 120/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾无肿大。生理反射存在，病理反射未引出。患者要求出院，请示祝小林主任，同意办理出院。

张强

 

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