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中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：58307
姓名：区日富 年龄：86岁 性别：男 房号：212 床号：加
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2010年7月11日 出院时间：2010年7月13日 住院天数： 2天
发热原因待查：胆管炎
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因“畏寒、发热1天”入院，既往有胆管结石、胆管炎病史。入院体查：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压116/54mmHg。神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，心率108次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。 |
| 入院后查血常规：WBC：11.4×109/L，N：89％。生化七项：K：3.71mmol/L，Na：145mmol/L，Cl：104.3mmol/L，Ca：2.15mmol/L。血淀粉酶正常肝功能检查示：ALT：197U/L，AST：165U/L，ALP：290U/L，GGT：534U/L， TBIL：69.3umol/L，DBIL：53.3umol/L。血糖、血脂无明显异常。腹部B超检查示：肝右叶多发胆管结石并局部胆管扩张，双肾多发结石。胸片检查示：右上肺继发性肺结核？，建议进一步检查。经氨曲南注射剂抗炎，奥美拉唑注射剂制酸及补液、对症治疗，病情好转。
血栓通注射剂、银杏达莫注射剂、马来酸桂哌齐特注射剂改善循环，小牛血去蛋白提取物注射剂营养神经，果糖注射剂营养心肌，经硝普钠、硝酸甘油微泵控制血压后口服氨氯地平、贝钠普利等降压及补液、对症治疗。头颅CT检查未见异常。病情渐好转。 经美洛西林、头孢呋辛钠、头孢唑肟、头孢美唑钠、头孢硫咪、头孢孟多、左氧氟沙星抗炎及对症治疗。低分子肝素钙抗凝、化验血11.6WBC：×109/L，，等治疗。经优必乐胰岛素降糖治疗。血糖渐平稳。 血常规：WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 患者无发热，无恶心呕吐，稍有咳嗽，痰少。体查：体温36.6℃，血压120/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，心率80次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，右上腹压痛。患者要求出院，经劝说无效，请示祝小林主任，同意办理出院 。 |
| 出院时情况： |
| 1. 胆管炎 2. 胆管结石 3. 双肾多发结石 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首记
2010－7－11 21：40 首 次 病 程 记 录
患者区日富，男性，86岁，因“畏寒、发热1天”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者老年男性，急性起病。
2、患者1天前始无明显诱因下出现畏寒、发热，体温达38℃，稍咳嗽、咳痰，痰不多，白色粘痰，伴尿黄，右上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无向它处放射，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿急、尿痛、尿频，无心悸、胸闷、胸痛。为进一步诊治收入我科。发病以来，精神、饮食可，大便正常。
3、既往胆囊手术切除史，胆管结石、胆管炎病史，前列腺增生史。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压116/54mmHg。神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，心率108次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：发热原因待查：胆管炎
诊断依据：因“畏寒、发热1天”入院，既往有胆管结石、胆管炎病史。入院体查：体温38.2℃，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛。
鉴别诊断：肺炎：患者有咳嗽、咳痰，畏寒、发热，须排外肺炎，但肺部听诊未见异常，行胸片检查有助于诊断。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查：如生化，腹部B超、胸片等。
2、抗感染、对症等治疗。
医生签名：张强
住院病历
姓名：区日富 出生地：中山市古镇
性别：男 现住址：中山市古镇
年龄：86岁 入院日期：2010年7月11日21时30分
婚姻状况：已婚 记录时间：2010年7月11日22时30分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：无 可靠程度：可靠
主 诉：畏寒、发热1天。
现 病 史：患者1天前始无明显诱因下出现畏寒、发热，体温达38℃，稍咳嗽、咳痰，痰不多，白色粘痰，伴尿黄，右上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无向它处放射，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿急、尿痛、尿频，无心悸、胸闷、胸痛。为进一步诊治收入我科。自发病以来，纳食可，睡眠好，大便如常，近期体重无明显变化。
既 往 史：既往胆囊手术切除史，胆管结石、胆管炎病史，前列腺增生史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好，否认有性病史，冶游史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温38.2℃， 脉搏108次/分， 呼吸20次/分， 血压116/54 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，中上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
血常规：WBC：11.4×109/L，N：89％。
入院诊断：发热原因待查：胆管炎
医生签名：张强
最新病程记录
2010－7－12 9：00 主任查房记录
祝小林主任查房，患者发热好转，无恶心呕吐。体查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压116/60mmHg。神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，心率88次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。血常规：WBC：11.4×109/L，N：89％。生化七项：K：3.71mmol/L，Na：145mmol/L，Cl：104.3mmol/L，Ca：2.15mmol/L。血淀粉酶正常。
祝小林主任根据病史：因“畏寒、发热1天”入院，既往有胆管结石、胆管炎病史。入院体查：体温38.2℃，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛。入院后查血白细胞高，中性粒细胞比例高，初步诊断：1. 胆管炎 2. 胆管结石，嘱继续抗炎、制酸、对症等治疗，查腹部B超、胸片、肝功能、血糖、血脂等，进一步明确诊断。
张强
2010－7－13 9：00 主治医师查房记录
黄海涛主治医师查房，患者无发热，无恶心呕吐，诉有咳嗽，痰少。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，心率80次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。腹部B超检查示：肝右叶多发胆管结石并局部胆管扩张，双肾多发结石。胸片检查示：右上肺继发性肺结核？，建议进一步检查。肝功能检查示：ALT：197U/L，AST：165U/L，ALP：290U/L，GGT：534U/L， TBIL：69.3umol/L，DBIL：53.3umol/L。血糖、血脂无明显异常。
黄海涛主治医师根据病史：因“畏寒、发热1天”入院，既往有胆管结石、胆管炎病史。入院体查：体温38.2℃，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛。结合目前血常规检查白细胞高，中性粒细胞比例高，肝功能检查及腹部B超等检查，初步诊断：1. 胆管炎 2. 胆管结石 3. 双肾多发结石，嘱继续抗炎、制酸、对症等治疗，经抗炎治疗后复查胸片，或行肺部CT检查，进一步明确诊断。
2010－7－13 15：00
患者无发热，无恶心呕吐，稍有咳嗽，痰少。体查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻罗音，心率80次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。患者要求出院，经劝说无效，请示祝小林主任，同意办理出院 。
张强
请先 ！