微信小程序出院记录
中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：103783
姓名：张海欧 年龄：18岁 性别：男 房号：走廊 床号：3
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2010年7月26日 出院时间：2010年7月28日 住院天数： 2天
急性上呼吸道感染
|
| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因“咳嗽、咽痛、发热2天”入院，入院体查：体温38.8℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压94/60mmHg。神志清，咽充血，扁桃体1度肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率82次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。 |
| 入院后查血常规：WBC：12.6×109/L，N：81.7％。经头孢硫咪注射剂抗炎，及补液、对症治疗，入院当天病情好转。
HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 患者无发热，无咳嗽、咽痛。体查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神志清，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。患者要求出院，请示祝小林主任，同意办理出院。
|
| 出院时情况： |
| 急性上呼吸道感染 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
2、门诊随诊。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首记
2010－7－26 23：30 首 次 病 程 记 录
患者张海欧，男，18岁，因“咳嗽、咽痛、发热2天”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者青年男性，病程短。
2、患者于2天前受凉后开始出现咳嗽、咽痛、发热，干咳，体温达38℃，咽部不适，鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等。在海洲医院就诊，具体用药不详，症状无明显好转，今日到我院就诊，以“发热查因”入住我科。
3、既往体健，否认药物过敏史。
4、入院体查：体温38.8℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压94/60mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽充血，扁桃体1度肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率82次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：急性上呼吸道感染
诊断依据：因“咳嗽、咽痛、发热2天”入院，入院体查：体温38.8℃，咽充血，扁桃体1度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
鉴别诊断：肺炎：发热、咳嗽、咳痰，体查：双肺呼吸音粗，闻及干湿性罗音。胸片检查有助于诊断。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查。
2、抗炎、对症治疗。
医生签名：张强
住院病历
姓名：张海欧 出生地：贵州德江
性别：男 现住址：中山市古镇
年龄：18岁 入院日期：2010年7月26日23时20分
婚姻状况：未婚 记录时间：2010年7月26日23时50分
民族：土家族 病史陈述者：患者本人
职业：务工 可靠程度：可靠
主 诉：咳嗽、咽痛、发热2天。
现 病 史：患者于2天前受凉后开始出现咳嗽、咽痛、发热，干咳，体温达38℃，咽部不适，鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等。在海洲医院就诊，具体用药不详，症状无明显好转，今日到我院就诊，以“发热查因”入住我科。自发病以来，纳食可，睡眠好，大小便如常，近期体重无明显变化。
既 往 史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好，否认有性病史，冶游史。
婚育史：未婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温38.8℃， 脉搏82次/分， 呼吸21次/分， 血压 94/60mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体1度肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
血常规：WBC：12.6×109/L，N：81.7％。
入院诊断：急性上呼吸道感染
医生签名：张强
最新病程记录
2010－7－27 10：00 主任查房记录
祝小林主任查房，患者发热好转，仍有咳嗽、咽痛。体查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽充血，扁桃体1度肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。血常规：WBC：12.6×109/L，N：81.7％。
祝小林主任反复询问病史，患者入院前在海洲医院行胸片检查未见异常，根据病史：因“咳嗽、咽痛、发热2天”入院，入院体查：体温38.8℃，咽充血，扁桃体1度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。初步诊断：急性上呼吸道感染，嘱继续目前抗炎、对症等治疗。
张强
2010－7－28 9：00
患者无发热，无咳嗽、咽痛。体查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神志清，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。患者要求出院，请示祝小林主任，同意办理出院。
张强
请先 ！