微信小程序右下肢刀刺伤病历
住 院 病 历
姓名：刘娟娟 族别：汉族
性别：女 籍贯：甘肃张掖
年龄：26岁 职业：市民
婚姻：已婚 家庭住址：乌江镇安镇村九组
入院时间：2015/11/19 3Pm 记录时间：2015/11/19 7Pm
病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：供参考
主诉：右下肢两处刀刺伤后疼痛、流血、活动受限1天。
现病史：患者自诉于入院前1天，与他人发生纠纷，被他人用刀刺伤右下肢大腿内侧及小腿外侧，受伤后上述部位疼痛流血，右下肢活动受限，受伤部位剧烈疼痛伴有右下肢麻木，不能耐受，未予重视，自行用手按压伤口包扎，出血约500ml，无明显昏迷史，无恶心呕吐，无头痛头晕，无明显心慌气短，在家多次用毛巾简单包扎压迫止血，于今日流血不止，疼痛加剧，急来我院门诊就诊，为了进一步诊治，门诊急诊以“右下肢刀刺伤”收住我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食及睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，无外伤史，于2008年在甘州区医院行“阑尾切除术”，术后恢复可。无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长期居住本地。未到过疫区及接触过疫水，无粉尘、放射线、毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无吸烟、饮酒等特殊不良嗜好。
月经史：15岁5-7/26-30 2015年11月10日，平素月经周期规律，经量中，色暗红，无痛经史。
婚育史：21岁结婚，孕1产1存1男，夫妻和睦，均体健。
家族史：否认有家族遗传病病史。
体 格 检 查
T：36.3 ℃ P ：74次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻腔通气畅。口唇轻度发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样波动，叩诊心界不大，心率74次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器正常，脊柱呈生理弯曲，全长无压痛及叩击痛。
专 科 情 况
四肢对称，右下肢大腿内侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，右下肢不能自行上抬，呈垂膝畸形，伸膝受限，创面活动性出血，右下肢小腿外侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，创面活动性出血，踝关节活动自由，无受限，右下肢屈曲功能正常，其余肢体感觉及运动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
X线片示:左手第3近节指骨骨折，左腕头壮骨线状骨折。
入院诊断：
1、右下肢多处刀刺伤
2、右下肢大腿开放性损伤
3、右下肢缝匠肌完全断裂
4、右下肢长收肌部分断裂
5、右下肢小腿开放性损伤
住院医师：刘海敏
右下肢刀刺伤军首程
2015/11/19 15Pm
首 次 病 程 记 录
患者刘娟娟，女，26岁，主因“右下肢两处刀刺伤后疼痛、流血、活动受限1天。”入院。门诊以“右下肢刀刺伤”收住入院。患者自诉于入院前1天，与他人发生纠纷，被他人用刀刺伤右下肢大腿内侧及小腿外侧，受伤后上述部位疼痛流血，右下肢活动受限，受伤部位剧烈疼痛伴有右下肢麻木，不能耐受，未予重视，自行用手按压伤口包扎，出血约500ml，无明显昏迷史，无恶心呕吐，无头痛头晕，无明显心慌气短，在家多次用毛巾简单包扎压迫止血，于今日流血不止，疼痛加剧，急来我院门诊就诊，为了进一步诊治，门诊急诊以“右下肢刀刺伤”收住我科。
体 格 检 查
T：36.3 ℃ P ：74次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样波动，叩诊心界不大，心率74次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器正常，四肢对称，右下肢大腿内侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，右下肢不能自行上抬，呈垂膝畸形，伸膝受限，创面活动性出血，右下肢小腿外侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，创面活动性出血，踝关节活动自由，无受限，右下肢屈曲功能正常，其余肢体感觉及运动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1、右下肢多处刀刺伤
2、右下肢大腿开放性损伤
3、右下肢小腿开放性损伤
诊断依据：
1、病史：患者刘娟娟，女，26岁，主因“右下肢两处刀刺伤后疼痛、流血、活动受限1天。”入院。
2、体征：四肢对称，右下肢大腿内侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，右下肢不能自行上抬，呈垂膝畸形，伸膝受限，创面活动性出血，右下肢小腿外侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，创面活动性出血，踝关节活动自由，无受限，右下肢屈曲功能正常，其余肢体感觉及运动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅助检查：暂无。
鉴别诊断：
患者诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：
一、检查计划：
1、血尿便常规、生化全项、血凝4项，传染病4项。心电图、心脏彩超、胸片、腹部彩超、右下肢血管彩超。
二．治疗计划：
急诊手术探查伤口。
预后判定：
依术中情况来判定。
住院医师：刘海敏
2015/11/19 16Pm
术前小结
患者刘娟娟，女，26岁，主因“右下肢两处刀刺伤后疼痛、流血、活动受限1天。”入院。查体：T：36.3 ℃ P ：74次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg口唇轻度发绀，心肺腹（—），四肢对称，右下肢大腿内侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，右下肢不能自行上抬，呈垂膝畸形，伸膝受限，创面活动性出血，右下肢小腿外侧有一长约2cm的斜行切割伤口，伤口皮缘整齐，深达骨膜层，创面活动性出血，踝关节活动自由，无受限，右下肢屈曲功能正常，其余肢体感觉及运动自如。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断为：1、右下肢多处刀刺伤2、右下肢大腿开放性损伤3、右下肢小腿开放性损伤；患者诊断明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日在局麻下右下肢刀刺伤探查术，术中根据情况具体决定麻醉方式及手术方案，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
住院医师：刘海敏
2015/11/19 7Pm
术后病程记录
患者于今日下午急诊在局麻下行右下肢刀刺伤探查术，术中见大腿内侧有一约2cm刀刺伤口，用1%利多卡因注射液15ml做局部浸润麻醉，麻醉成功后在原伤口两端延长切口约6cm，逐层切开皮下组织，探查见肌腱断裂，深达骨膜，局部见可见渗血及血肿，患者不能耐受疼痛，再次向家属讲明病情后家属同意在腰硬联合麻醉下行右下肢缝匠肌断裂吻合术，麻醉成功后再次行手术治疗，术中将血肿清除，用双氧水、碘伏溶液及生理盐水交替冲洗伤口，干净后将断裂肌腱8字缝合吻合，查无活动性出血，逐层关闭切口，加压包扎。再次探查小腿外侧刀刺伤口，探查见伤口深达筋膜外，用双氧水、碘伏溶液及生理盐水交替冲洗伤口干净后依次缝合切口。手术顺利， 麻醉满意，术中出血约50ml，术后安返病房，术后给予抗炎、止血、支持、对症治疗。
住院医师：刘海敏
2015-11-20 10Am
患者入院第1天，自诉切口疼痛可耐受，无恶心呕吐，无头痛头晕，一般情况可，生命体征平稳，精神状况较前好转，夜间休息可，二便正常。查体：神志清，精神可，T：36.3 ℃ P ：74次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg，心、肺、腹无异常。右下肢肿胀有所消退，皮肤发红，皮温略高，压痛明显，无叩击痛，末梢血运及感觉正常，活动可。切口干燥无渗血。予以患者抗感染，对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2012-9-25-9AM
科主任梁浩副主任医师查房记录
患者入院2天，一般状况可，生命体征平稳，大、小便正常。诉：感右小腿干痂位处，红肿、疼痛不适，无肢体麻木。查体：神志清楚，精神可，心、肺、腹未见异常。右下肢小腿下段胫前处可见一约1.5X1的皮肤干痂形成，局部肿胀，皮肤发红，皮温高，压痛明显，无叩击痛，末梢血运及感觉正常，活动可。今日科主任梁浩副主任医师查房后指示：患者诊断明确，给予伤口换药，抗炎对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：李凡
2012-9-26-9AM
患者入院第3天，一般状况可，生命体征平稳，大、小便正常。诉：感右小腿干痂位处，红肿、疼痛不适有所减轻，无肢体麻木。查体：神志清楚，精神可，心、肺、腹未见异常。右下肢小腿下段胫前干痂处，肿胀有所消退，皮肤发红，皮温略高，压痛明显，无叩击痛，末梢血运及感觉正常，活动可。继续同前诊治。
住院医师：李凡
2012-10-1-9AM
患者入院后，一般状况可，生命体征平稳，大、小便正常。诉：感右小腿干痂位处，红肿、疼痛不适已明显缓解，无肢体麻木。查体：神志清楚，精神可，心、肺、腹未见异常。右下肢小腿下段胫前干痂处，肿胀消退，皮肤略发红，皮温不高，压痛（+），无叩击痛，末梢血运及感觉正常，活动可。今日患者及家属要求出院，请示上级医师后，同意出院，予以办理。
住院医师：李凡
请先 ！