微信小程序王芳阑尾病历1
住 院 病 历
姓名：王芳 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：30岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：碱滩镇普庄三社
入院时间：2015-10-12 15:30Pm 记录时间：2015-10-12 15:30Pm
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主 诉：转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐3天。
现病史：患者于入院前3天，无明显原因及诱因出现上腹部及脐周疼痛不适，疼痛呈阵发性钝痛，无放射痛，伴恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无呕血，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽及咳痰，无返酸及嗳气，无黑便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腹泻、无肛门停止排气排便。在家经休息自服药物治疗后症状未见缓解。疼痛逐渐加重，约12小时后疼痛转移至右下腹并固定，为求进一步诊治，故来我院就诊，门诊查血球分析示：WBC：9.4×109/L中性细胞比率：6.1%；遂门诊以“急性化脓性阑尾炎”收住入院。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长期居住本地，未到过疫区及传染病区长期居住，生活规律，无其他不良嗜好。
月经史：15〔3-5〕/〔28-30〕经期规律，经量适中，无痛经。
婚育史：适龄结婚，育有一子，爱人及孩子均体健。
家族史：否认有家族遗传性病史。
体 格 检 查
T：37.0℃ P ：80次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg
发育正常，营养差，神志清，精神欠佳，呈急性病苦面容，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；右下腹腹肌略紧张，压痛明显，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1-2次/分。结肠充气试验：阳性。腰大肌试验：阴性。闭孔内肌试验：阴性。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；右下腹腹肌略紧张，压痛明显，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1-2次/分。结肠充气试验：阳性。腰大肌试验：阴性。闭孔内肌试验：阴性。
辅 助 检 查
血球分析：WBC：9.4×109/L中性细胞比率：6.1%；生化全项：TG：2.1mmol/L↑；Na133.7 mmol/L↓；ALT/AST3.0↑
心电图：心电图大致正常；
心脏彩超：大致正常；
胸片示：未见异常；
腹部彩超示：慢性胆囊炎，右肾肾盂积水并右侧输尿管扩张，阑尾炎；
入院诊断：
1、急性化脓性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
3、慢性胆囊炎
4、右肾肾盂积水
5、右侧输尿管扩张
住院医师：刘海敏
2015-10-12
出院诊断：
1、急性化脓性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
3、慢性胆囊炎
4、右肾肾盂积水
5、右侧输尿管扩张
住院医师:刘海敏
2015-10-17
2015-10-12 15:30Pm
首次病程记录
患者王芳，女，30岁，主因“转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐2天”入院。患者于入院前2天，无明显原因及诱因出现上腹部及脐周疼痛不适，疼痛呈阵发性钝痛，无放射痛，伴恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无呕血，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽及咳痰，无返酸及嗳气，无黑便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腹泻、无肛门停止排气排便。在家经休息自服药物治疗后症状未见缓解。疼痛逐渐加重，约12小时后疼痛转移至右下腹并固定，为求进一步诊治，故来我院就诊，门诊查血球分析示：WBC：9.4×109/L中性细胞比率：6.1%；遂门诊以“急性化脓性阑尾炎”收住入院。
体格检查
T：37.0 ℃ P ：80次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg
发育正常，营养差，神志清，精神欠佳，呈急性病苦面容，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；右下腹腹肌略紧张，压痛明显，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1-2次/分。结肠充气试验：阳性。腰大肌试验：阴性。闭孔内肌试验：阴性。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：
1、急性化脓性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
一、诊断依据：
1、病史：主因“转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐3天”入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；右下腹腹肌略紧张，压痛明显，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1-2次/分。结肠充气试验：阳性。腰大肌试验：阴性。闭孔内肌试验：阴性。
- 辅助检查：血球分析：WBC：9.4×109/L中性细胞比率：6.1%；生化全项：TG：2.1mmol/L↑；Na133.7 mmol/L↓；ALT/AST3.0↑；心电图：心电图大致正常；心脏彩超：大致正常；胸片示：未见异常；腹部彩超示：慢性胆囊炎，右肾肾盂积水并右侧输尿管扩张，阑尾炎；
二、鉴别诊断：
胃十二指肠溃疡并穿孔：患者既往有溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹部仍具有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显。X线检查可发现膈下游离气体。
三、诊疗计划：
（一）检查计划：
1、急查血尿便常规、肾功、电解质、血凝四项、心电图、。
2、生化全项、传染病四项，心脏彩超、胸片、全腹部彩超等。
（二）治疗计划：
急诊手术治疗。
四、预后判定：
动态观察。
住院医师：刘海敏
2015-10-12 13Pm
李东红主治医师查房记录
患者病史同前，查体：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；右下腹腹肌略紧张，压痛明显，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1-2次/分。结肠充气试验：阳性。腰大肌试验：阴性。闭孔内肌试验：阴性。血球分析：WBC：9.4×109/L中性细胞比率：6.1%；生化全项：TG：2.1mmol/L↑；Na133.7 mmol/L↓；ALT/AST3.0↑；心电图：心电图大致正常；心脏彩超：大致正常；胸片示：未见异常；腹部彩超示：慢性胆囊炎，右肾肾盂积水并右侧输尿管扩张，阑尾炎；李东红主治医师查房后指示：根据患者病史，症状，体征及辅助检查，诊断为：1、急性化脓性阑尾炎2、局限性腹膜炎；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌，拟定于今日急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查+阑尾切除术，积极向家属讲明病情及手术可能发生的危险及并发症，同意并签字后可行手术治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-12 13Pm
术前小结
患者王芳，女，30岁，主因“转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐3天”入院。入院查体：生命体征平稳。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；右下腹腹肌略紧张，压痛明显，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1-2次/分。结肠充气试验：阳性。腰大肌试验：阴性。闭孔内肌试验：阴性。血球分析：WBC：9.4×109/L中性细胞比率：6.1%；生化全项：TG：2.1mmol/L↑；Na133.7 mmol/L↓；ALT/AST3.0↑；心电图：心电图大致正常；心脏彩超：大致正常；胸片示：未见异常；腹部彩超示：慢性胆囊炎，右肾肾盂积水并右侧输尿管扩张，阑尾炎；入院诊断为：1、急性化脓性阑尾炎2、局限性腹膜炎；诊断明确，手术指证明确，无明显手术禁忌症，拟定于急诊在连硬外麻醉下行剖腹探查+阑尾切除术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
住院医师：刘海敏
术 后 病 程 记 录
2015-10-12 17:40Pm
患者于今日急诊在连硬外麻醉下行剖腹探查+阑尾切除术，术中见：打开腹膜见有淡黄色脓性液溢出，恶臭味，共抽吸脓性液约100ml,阑尾被网膜包裹，锐钝性分离阑尾，切断部分网膜并结扎，阑尾长约8cm，直径约1cm，阑尾浆膜层高度充血、水肿，以头部为主，头部有粪石形成，表面布有脓液，无坏疽及穿孔。术中诊断为：阑尾周围脓肿，决定行阑尾切除术。用阑尾钳夹住阑尾系膜，再用血管钳钳住阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜分别结扎。距阑尾根部0.5cm结扎阑尾并切断阑尾，将残端粘膜用碘伏消毒，荷包缝合残端，使阑尾残端完全埋入。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除阑尾标本家属过目后送甘州区人民医院病检。手术经过顺利，术中出血10ml，术毕安返病房。术后给予抗炎、补液对症治疗。
住院医师：刘海敏
2015-10-13 10Am
李东红主治医师查房记录
患者术后第一日，患者神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠差，患者自诉腹部切口疼痛，可耐受，夜间间断咳嗽，能进食，流质饮食，肛门无排气、排便。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，小便正常。查体:T36.8℃，R20次/分，P72次/分，BP110/70mmHg。PaO296%一 般 情 况 差 ，心肺检查未发现明显异常体征，P72次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。切口敷料干燥无渗血，李东红主治医师查房后指示：术后积极向家属讲明病情，患者手术顺利，早期嘱患者下床活动，治疗上目前给予抗炎、补液对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-14 10aM
患者术后第二日，今晨查房，患者神志清，精神好转，自诉切口疼痛明显缓解，肛门已排气排便。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，小便正常。查体:T36.4℃，R18次/分，P78次/分，BP110/68mmHg。心肺（—），腹部平软，切口周围轻压痛，肠鸣音正常。换药见切口愈合良好，无红肿、渗出。嘱患者多下床活动，给予抗炎对症支持等治疗,遵嘱执行 .
住院医师：刘海敏
2015-10-15 11aM
患者术后第三日，今晨查房，神志清，精神可，自诉切口疼痛较前有所好转。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，小便正常。查体:T36.0℃，R20次/分，P64次/分，BP110/65mmHg。心肺（—），腹部平软，切口周围轻压痛，敷料干燥无渗血，肠鸣音正常。继续给予抗炎对症支持等治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
王芳阑尾手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：150000053 | |||||
| 姓名：王芳 | 性别：女 | 年龄：30岁 | |||
| 手术前诊断 | 1、急性化脓性阑尾炎 2、局限性腹膜炎 | ||||
| 手术后诊断 | 1、阑尾周围脓肿 2、局限性腹膜炎 | ||||
| 手 术名 称 | 剖腹探查+阑尾切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手：刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海、李东红 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏切口，长约2cm逐层进腹。保护切口，术中见：打开腹膜见有淡黄色脓性液溢出，恶臭味，共抽吸脓性液约100ml,阑尾被网膜包裹，锐钝性分离阑尾，切断部分网膜并结扎，阑尾长约8cm，直径约1cm，阑尾浆膜层高度充血、水肿，以头部为主，头部有粪石形成，表面布有脓液，无坏疽及穿孔。术中诊断为：阑尾周围脓肿，决定行阑尾切除术。用阑尾钳夹住阑尾系膜，再用血管钳钳住阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜分别结扎。距阑尾根部0.5cm结扎阑尾并切断阑尾，将残端粘膜用碘伏消毒，荷包缝合残端，使阑尾残端完全埋入。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除阑尾标本家属过目后送甘州区人民医院病检。 | |||||
| 日期：2015年10月12日 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
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