微信小程序石正基
住 院 病 历
姓名：李振元 住 址：甘州区南街交警队家属楼
性别：男 入院时间：2015-10-3 10Am
年龄：48岁 记录时间：2015-10-3 11Am
民族：汉族 病史陈述者：患者
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：可靠
主 诉：间断性排尿不畅5年，排尿困难1天。
现病史：患者于入院前5年无明显诱因出现排尿次数增多，每日10—15次，以夜间为主，排尿时尿线变细、射程缩短、淋漓不尽等排尿不畅症状，尤其在受凉之后明显，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无腹泻，无腰部疼痛，无肉眼血尿，无黑便、便血及陶土便，无肛门停止排气排便。未进行过特殊检查及治疗。上述症状呈进行性加重。于入院前1天由于受凉，上述症状加重，出现排尿困难，到当地卫生院治疗，给予输液治疗（具体用药不详）症状不缓解。为求进一步诊治，故今日来我院就诊。遂门诊以“泌尿系感染”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤史。无药物食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，平素生活规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，身体均健康。家庭和睦。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.6℃ P:72次/分 R:20次/分 BP：110/80mmHg
发育正常，营养中等，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇略发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹部详见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
- 血常规：70×109/l，中性粒细胞：7.9℅；尿液分析：维C+-，尿比重1.025,；生化全项：二氧化碳32.30mmol/l，甘油三酯1.72mmol/l，
2、腹部彩超示：肝血管瘤，右肾小囊肿，膀胱左侧壁稍强回声，前列腺肥大并实质性占位；
3、腰椎+骨盆正位片提示：未见异常；
4、心电图：窦性心动过缓；
入院诊断：
1、泌尿系感染
2、前列腺增生症 ；
3、右肾囊肿
4、肝血管瘤
5、血脂异常
高甘油三酯症
住院医师：张耀武
出院诊断：
1、泌尿系感染
2、前列腺增生症 ；
3、右肾囊肿
4、肝血管瘤
5、血脂异常
高甘油三酯症
住院医师：张耀武
2015-10-3 10AM
首次病程记录
患者：李振元， 男 49岁，主因“间断性排尿不畅2年，加重10天”。门诊以“泌尿系感染”收住入院。患者缘于入院前两年无明显原因及诱因出现排尿次数增多，每日10—15次，以夜间为主，排尿时尿线变细、射程缩短、淋漓不尽等症状，尤其在受凉之后明显，无肉眼血尿，无腰部疼痛，无恶心无呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无腹泻，无黑便、便血及陶土便，无肛门停止排气排便。到当地卫生院治疗，给予口服药物治疗（具体用药不详）症状未见明显好转。于入院前2天排尿时出现尿道疼痛，在当地医院给予静脉输液（具体药物及剂量不详）症状无好转，为求进一步诊治，故来我院门诊就诊。遂门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T：36.6℃ P:72次/分 R:20次/分 BP：110/80mmHg
发育正常，营养中等，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇略发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹部详见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
泌尿系感染
诊断依据：
1、病史：男49岁，主因“间断性排尿不畅2年，加重10天”。门诊以“泌尿系感染”收住入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，
无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
- 血常规：70×109/l，中性粒细胞：7.9℅；尿液分析：维C+-，尿比重1.025；生化全项：二氧化碳32.30mmol/l，甘油三酯1.72mmol/l；腹部彩超示：肝血管瘤，右肾小囊肿，膀胱左侧壁稍强回声，前列腺肥大并实质性占位；腰椎+骨盆正位片提示：未见异常；心电图：窦性心动过缓；
鉴别诊断：
前列腺癌：前列腺有结节，质地坚硬或血清PAS升高，必要时行MRI检查前列腺穿刺活检可助诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
血球分析、血凝四项、生化全项、乙肝三系统、、血沉、、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血
心电图、心脏彩超+左心功能测定、腰椎+骨盆立位平片、腹部彩超+泌尿系彩超
（二）治疗计划：
- 内科护理常规；，
- 二级护理:
预后判定：
动态观察。
住院医师：张耀武
2015-10-4 10AM
患者入院第2天，今晨查房，患者神志清，精神可，自诉：排尿仍感困难，伴尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.2 ℃P ：74次/分R：20次/分BP：120/70mmHg 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，
无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师：张耀武
2015-10-5 11AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉：排尿仍感困难，伴尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.5℃P ：76次/分R：20次/分BP：124/76mmHg 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师：张耀武
2015-10-6 9AM
主治医师李东红查房记录
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉：排尿困难较前有所好转，伴尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.1 ℃P ：72次/分R：18次/分BP：100/70mmHg 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。主治医师李东红指示：做尿三杯分析，继续同前治疗。
住院医师：张耀武
2015-10-8 10AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉排尿困难明显好转，无尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.1 ℃P ：70次/分R：19次/分BP：100/70mmHg心肺无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。查尿液分析：亚硝酸盐+，维C+3尿比重1.030白细胞+2。全腹彩超：右肾小囊肿，膀胱内稍强回声，前列腺肥大并实质性占位。患者及家属要求明日出院，经上级医师批准后同意出院，向患者交待出院后注意事项。
住院医师：张耀武
请先 ！