微信小程序乳腺脓肿切开引流术前谈话单
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
| 手术情况谈话记录 | |||||||
| 患者姓名 | 张小丽 | 性别 | 女 | 年龄 | 27岁 | 住院号 | 150000101 |
| 初步诊断 | 左侧乳腺脓肿 | ||||||
| 病 情 | 危（ ） 重（√） 一般（ ） | ||||||
| 手术方式 | 左侧乳腺脓肿切开引流术 | ||||||
| 麻醉方式 | 全麻（ ）椎管内麻醉（ ）局部浸润麻醉（√） | ||||||
| 有关手术治疗中及术后可能发生的并发症、危险及意外情况： | |||||||
| 1、麻醉意外，严重者致休克，危及生命，围手术期药物过敏。2、术中、术后大出血，严重者致休克，危及生命。3、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。4、术中损伤神经、血管及邻近器官。5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成。6、术后出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢肿胀，感觉运动功能障碍等。7、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症。 | |||||||
| 谈话医师签名： | 刘海敏 | ||||||
| 家属姓名 | 性别 | 年龄 | 关系 | ||||
| 家庭住址 | |||||||
| 家属意见： | |||||||
| （ ）1、对医生介绍的情况已经了解。 | |||||||
| （ ）2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。 | |||||||
| （ ）3、同意手术，如发现上述情况与医院无关。 | |||||||
| （ ）4、知情，同意手术。 | |||||||
| 家属签名： | |||||||
| 年 月 日 | |||||||
施爱英-乳腺纤维瘤
住院病历
姓名：施爱英 住 址：运输公司家属楼
性别：女 入院时间：2016-01-06 10Am
年龄：55岁 记录时间：2016-01-06 10Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：发现乳腺肿块1年余，加重伴疼痛1月。
现病史：患者于入院前1年发现右侧乳腺乳晕腺下出现大豆样大小肿块，口服中药症状未见好转，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸痛及心悸，无晕厥及昏迷，无尿频、尿急、尿痛、无腹痛及腹泻、无肛门停止排气排便及黄疸。为求进一步诊治，故到我院门诊就诊，门诊以“右侧乳腺纤维瘤”收住入院。患者发病以来，神智清醒，精神尚可，饮食休息尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“伤寒、结核、肝炎”等急慢性传染病接触史。无高血压，糖尿病病史，无外伤史。否认药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
月经史：17〔3-5〕/〔28-30〕2012年8月24日，经期规律，经量适中，无痛经，白带无异常。
婚育史：适龄结婚，有一子，夫妻和睦，丈夫及女儿身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.1℃ P:72分 R:19次/分 BP：125/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整，无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充
血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
胸廓对称无畸形，右侧乳晕腺下可触及一大豆样大小的肿块，乳晕无红肿、热、痛。触之有压痛，未见皮肤溃烂。
辅 助 检 查
乳腺钼靶：左乳影块，建议活检手术，双侧少量腺体型乳腺，双腋下肿大淋巴结（市医院）；心脏彩超：左室壁运动欠协调；上腹部+妇科彩超：脂肪肝，慢性胆囊炎并胆囊结石；胸部正侧位片：未见异常；心电图：部分导联ST段改变；腋窝淋巴结彩超：未见异常；
入院诊断：
- 乳腺纤维瘤
- 脂肪肝
- 慢性胆囊炎并胆囊结石主治医师：李东红
2016-01-06
出院诊断：
- 乳腺纤维瘤
- 脂肪肝
3.慢性胆囊炎并胆囊结石
主治医师：李东红
2016-01-08
2016-01-06 10Am
首次病程记录
患者施爱英 女 55岁，主因发现乳腺肿块1年余，加重伴疼痛1月。患者于入院前1年发现右侧乳腺乳晕腺下出现大豆样大小肿块，口服中药症状未见好转，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸痛及心悸，无晕厥及昏迷，无尿频、尿急、尿痛、无腹痛及腹泻、无肛门停止排气排便及黄疸。为求进一步诊治，故到我院门诊就诊，门诊以“右侧乳腺纤维瘤”收住入院。患者发病以来，神智清醒，精神尚可，饮食休息尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
体 格 检 查
T：36.1℃ P:72分 R:19次/分 BP：125/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
乳腺纤维瘤
诊断依据：
1、病史：女，55岁，发现乳腺肿块1年余，加重伴疼痛1月。门诊以“乳腺纤维瘤”收住入院。
2、体征：胸廓对称无畸形，右侧乳晕腺下可触及一大豆样大小的肿块，乳晕无红肿、热、痛。触之有压痛，未见皮肤溃烂。
3、辅助检查：乳腺钼靶：左乳影块，建议活检手术，双侧少量腺体型乳腺，双腋下肿大淋巴结（市医院）；心脏彩超：左室壁运动欠协调；上腹部+妇科彩超：脂肪肝，慢性胆囊炎并胆囊结石；胸部正侧位片：未见异常；心电图：部分导联ST段改变；腋窝淋巴结彩超：未见异常；
鉴别诊断：乳腺纤维瘤的鉴别诊断时，与乳腺囊肿病、乳癌相鉴别。
诊疗计划：
一、检查计划：
血、尿、便常规、血凝四项、生化全项、乙肝三系统、心电图、胸部平片、腹部彩超、妇科彩超；
二、治疗计划：
择期手术治疗；
预后判定：
动态观察。
主治医师：李东红
2016-01-07 11Am
患者施爱英，女，55岁，主因发现乳腺肿块1年余，加重伴疼痛1月。查体：T：36.5℃P:72分R:20次/分BP：115/65mmHg心肺无异常，胸廓对称无畸形，右侧乳晕腺下可触及一大豆样大小的肿块，乳晕无红肿、热、痛。触之有压痛，未见皮肤溃烂。患者诊断明确，择期手术。
主治医师：李东红
2016-01-08 11Am
今晨查房，患者病情平稳，神志清，精神可，查体：T：36.5℃P:72次/分R:19次/分BP：120/80mmHg生命体征平稳，胸廓对称无畸形，患者及家属要求到上级医院治疗，经上级医师批准后，准予出院。
主治医师：李东红
手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：150000222 | |||||
| 姓名：陈静 | 性别：女 | 年龄：36岁 | |||
| 手术前诊断 | 右侧乳腺纤维瘤 | ||||
| 手术后诊断 | 右侧乳腺纤维瘤 | ||||
| 手 术名 称 | 右乳肿物切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手： 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 刘海敏 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 局部麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳肿块上方放射状切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约2X1.8cm肿块，质中。用组织钳夹持牵开皮下组织，充分显露手术野，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，术中出血及脓性分泌物约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。切除物家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2015年12月24日 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
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