微信小程序王绪发出院记录单
| 甘 州 区 人 民 医 院 出 院 记 录 单 |
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| 姓名 | 管秀玲 | 性别 | 女 | 年龄 | 62岁 | 科室 | 外一科 | 住院号 | 1210221544 | ||
| 入院时间 | 2012/09/03 5:50Pm | 出院时间 | 2012/9/5 8：:3pm | 住院天数 | 3天 | ||||||
| 现在地址 | 磬宇丽都小区 | 联系方式 | 8265033 | ||||||||
| 诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎急性发作 2、梗阻性黄疸3、肝外胆管结石 | ||||||||||
| 出院诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎急性发作 2、梗阻性黄疸3、肝外胆管结石 | ||||||||||
| 主要诊治经过 | 患者管秀玲，女，62岁，间断右上腹胀痛4年，伴恶心、呕吐2天入院，积极完善相关检查，给予抗炎，解痉，支持，对症治疗。手术指证明确，拟定于今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解。 | ||||||||||
| 出院情况 | 患者一般情况差，病情加重，患者要求转院治疗。自动出院，并签字为据。向科主任顾建明副主任医师汇报病情，同意办理出院手续。 | ||||||||||
| 出院
医嘱 |
1、手术治疗 2、注意休息 3、不适随诊 | ||||||||||
| 主管医生 | 副主任医师 | 联系方式 | 18093636724 | ||||||||
| 2012年9月5日 | |||||||||||
王绪发胃穿孔
| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：69630 |
姓名：王绪发 住 址：乌江乡贾寨二社
性别：男 入院时间：2012/09/05 4:30Pm
年龄：78岁 记录时间：2012/09/05 4:30Pm
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：间断上腹疼痛三年，突发上腹疼痛一天。
现病史：患者于入院前三年无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈阵发性，无放射痛，并伴有泛酸，嗳气，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸。到当地卫生院就诊，给予口服药对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无缓解。于一年前出现恶心、呕吐咖啡样胃内容物，无胸痛、心悸、无咯血，无咳嗽、咳痰。到市医院及市中医院住院治疗（具体药物及剂量不详），症状缓解，未做胃镜检查。于入院一天前晚饭后突发上腹部刀割样疼痛，无恶心、呕血，无发热、寒战，无黄疸。无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、无肛门停止排气排便故来我院门诊就诊，门诊查腹部彩超示：“1肝大，肝脏多发囊性占位性病变—多考虑肝囊肿。2腹腔积液”。查胸腹透视示：“1、支气管炎2，腹腔空腔脏器穿孔” 为求进一步诊治，遂门诊以：“ 腹腔脏器穿孔”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤及手术史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史及疫水接触疫区居住史，生活规律，无其他不良嗜好。
婚育史：21岁结婚，有1子1女，妻子已病逝，子女身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：37.4 ℃ P:100次/分 R:20次/分 BP：131/82mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，呈急性病苦面容，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，呈板状，压痛，反跳痛明显，
未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名王绪发 床号：35床 住院号：69630 |
2—3次/分，未闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，呈板状腹，压痛明显，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。
辅 助 检 查
化验：血球分析：WBC：9.8×109/L 中性：89.8 % ；
心电图示：窦性心动过速；电轴正常 心电图异常 频发房性早搏二联律ST—T段改变 Q—T间期延长。
胸部、腹部平片：胸部未见异常；腹部隔下见游离气体影。
腹部彩超检查提示：1肝大，肝脏多发囊性占位性病变—多考虑肝囊肿。2腹腔积液”
入院诊断：
1、消化道穿孔
2、弥漫性腹膜炎
3、中度贫血
4、左肺炎症
5、冠心病
缺血性心肌病型
心功能III级C期
副主任医师：孟繁举
出院诊断： 1、消化道穿孔
2、弥漫性腹膜炎
3、中度贫血
4、左肺炎症
5、冠心病
缺血性心肌病型
心功能III级C期
副主任医师：孟繁举
签名：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：王绪发 床号：35床 住院号：69630 |
2012/09/05 4；30Pm
首次病程记录
患者王绪发男 78岁，主因间断上腹疼痛三年，突发上腹疼痛一天。门诊以“腹腔脏器穿孔”收住入院。患者于入院前三年无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈阵发性，无放射痛，并伴有泛酸，嗳气，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸。到当地卫生院就诊，给予口服药对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无缓解。于一年前出现恶心、呕吐咖啡样胃内容物，无胸痛、心悸、无咯血，无咳嗽、咳痰。到市医院及市中医院住院治疗（具体药物及剂量不详），症状缓解，未做胃镜检查。于入院一天前晚饭后突发上腹部刀割样疼痛，无恶心、呕血，无发热、寒战，无黄疸。无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、无肛门停止排气排便故来我院门诊就诊，门诊查腹部彩超示：“1肝大，肝脏多发囊性占位性病变—多考虑肝囊肿。2腹腔积液”。查胸腹透视示：“1、支气管炎2，腹腔空腔脏器穿孔” 为求进一步诊治，遂门诊以：“ 腹腔脏器穿孔”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，小便正常。
体 格 检 查
T：36.8 ℃P:76次/分R:20次/分BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，呈急性病苦面容，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率76次／分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，呈板状，压痛，反跳痛明显，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1、消化道穿孔
2、弥漫性腹膜炎
3、中度贫血
4、左肺炎症
5、冠心病
缺血性心肌病型
心功能III级C期
诊断依据：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：王绪发 床号：35床 住院号：69630 |
1、病史：患者王绪发 男 78岁 因“主因间断上腹疼痛三年，突发上腹疼痛一天。门诊收住入院。
2、体征腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，呈板状，压痛，反跳痛明显，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。
3、辅助检查：腹部彩超示：“1肝大，肝脏多发囊性占位性病变—多考虑肝囊肿。2腹腔积液” 胸腹透视示：“1、支气管炎2，腹腔空腔脏器穿孔3”
鉴别诊断：
胃、十二指肠溃疡：有溃疡病史。表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛，腹壁板样强直等腹膜刺激症状。胸腹X线：见膈下游离气体。
急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。无上腹固定压痛和腹膜刺激征。此病人无上述特点，可除外此病。
诊疗计划：
一、检查计划：
1 血球分析、血凝四项、尿淀粉酶、生化全项、乙肝三系统、结核抗体、血沉、微量元素、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血
3 心电图、心脏彩超+左心功能测定、胸部正位片、腹部立位平片、泌尿系彩超、上腹部CT、肺功能测定
二、治疗计划：
1 病重
持续胃肠减压
抗炎
解痉
支持
对症治疗
必要时急诊手术治疗
预后判定：
预后欠佳。有进一步加重危及生命可能。
副主任医师：孟繁举
签名：
2012/09/05 6Pm
孟繁举副主任医师查房记录
患者入院后，病情不平稳，神志清，精神差，自诉上腹胀痛加。拒绝胃肠减压，体温波动在37.8℃—38℃之间，给予头部冷敷，无寒战，无黄疸，无恶心，
肺（—）。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，呈板状腹，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：王绪发 床号：35床 住院号：69630 |
未闻及气过水声。入院查血球分析：WBC：10.7×109/L 中性：81.9% 腹部彩超示：“肝囊肿、腹腔积液”。 孟繁举主治医师查房后指示：根据病史、病情及相关检查，诊断为1、消化道穿孔 2、弥漫性腹膜炎 3、中度贫血4、左肺炎症5、冠心病 缺血性心肌病型心功能III级C期。诊断明确，患者病情危重，有进一步加重危机生命可能，积极向家属讲明病情，下病重通知。进一步完善相关检查。根据情况目前给予持续胃肠减压，抗炎、解痉、补液、支持、对症治疗。如无手术禁忌，必要时急诊手术治疗。遵嘱执行
