微信小程序王小琴-异位妊娠
手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 150000097 | |||||
| 王晓琴 | 性别：女 | 26岁 | |||
| 手术前诊断 | 异位妊娠 | ||||
| 手术后诊断 | 异位妊娠 | ||||
| 手 术名 称 | 输卵管切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 手术经过：待麻醉生效后，患者仰卧术台，常规消毒手术视野，铺巾，取耻上横切口，长约8cm，切开皮肤、皮下逐层进腹。术中见子宫正常大小，右侧附件与直肠陷凹粘连，右侧卵巢正常。左输卵管壶腹部见一7×5cm大小包块，有约2cm破口，破口处见新鲜绒毛组织，左卵巢外观无异常。据探查决定施行左输卵管切除术。钳夹、切除左输卵管，7号丝线缝扎残端止血。清理腹腔积血1200ml，血凝块300g。清点术中用物如数，查无出血，逐层关腹。术毕，病人安返病房。标本送病检。术中麻醉效果好，术中出血少，术中补液2000ml，术中输血2u ，术中尿量300ml，术后补液1500ml | |||||
| 日期：2015/11/15 | 手术者签字：刘海敏
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术前谈话单
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
| 手 术 情 况 谈 话 记 录 | |||||||
| 患者姓名 | 王晓琴 | 性别 | 女 | 年龄 | 28岁 | 住院号 | 150000097 |
| 初步诊断 | 异位妊娠 | ||||||
| 病 情 | 危（ ） 重（ √ ） 一般（ ） | ||||||
| 手术方式 | 腹腔穿刺术 | ||||||
| 麻醉方式 | 全麻（ ）椎管内麻醉（ √ ）局部浸润麻醉（ ） | ||||||
| 有关手术治疗中及术后可能发生的并发症、危险及意外情况： | |||||||
| 1、麻醉意外，麻醉药过敏，引起呼吸心跳骤停，危及生命。2、术中、术后诱发心肺脑意外，危及生命可能。3、术中损伤周围组织，引起相应的并发症。4、穿刺点出血、疼痛、血肿形成。5、术中大出血，致失血性休克。6、术中根据具体情况决定手术方案。7、盆腹腔感染，切口感染、延迟愈合或愈合不佳。8、术中必要时切除一侧输卵管-受孕率减低50%；9、持续性宫外孕。10、继发不孕，11、再次宫外孕；12、术中可能切除一部分宫角，术后子宫瘢痕形成，影响下次妊娠分娩；13、其他目前医学尚不能解释和预防的，不可预料之意外、猝死等。14、其他。 | |||||||
| 谈话医师签名： | 李东红 | ||||||
| 家属姓名 | 性别 | 年龄 | 关系 | ||||
| 家庭住址 | |||||||
| 家属意见： | |||||||
| （ ）1、对医生介绍的情况已经了解。 | |||||||
| （ ）2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。 | |||||||
| （ ）3、同意手术，如发现上述情况与医院无关。 | |||||||
| （ ）4、知情，同意手术。 | |||||||
| 家属签名： | |||||||
| 年 月 日 | |||||||
王晓琴-异位妊娠
住 院 病 例
姓名：王晓琴 住 址：沙井镇小河乡西六村4社
性别：女 入院时间：2015-11-15 17PM
年龄：28岁 记录时间：2015-11-15 17PM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：停经45天，下腹坠痛伴阴道流血2天。
现病史：患者往日月经周期规律，末次月经2015-10-01。于11月12日开始阴道流血，量较平时月经少，色暗红且淋漓不净，近5天来常感头晕，乏力及下腹坠痛。今晨突感下腹坠痛，肛门坠胀，难以忍受，并伴有大汗、头晕、乏力，休息后缓解，遂来我院就诊，门诊以“异位妊娠”收住入院。患者此次发病以来，神志清，精神可，饮食佳，夜间睡眠差，大小便基本正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤史。无药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
月经史：15〔3-5〕/〔28-30〕经期规律，经量适中，痛经。
婚育史：适龄结婚，育有1女，均体健，爱人体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：37.4 ℃ P:70次/分 R:19次/分 BP：90/55 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜无水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸清晰。心前区无隆起，心尖搏动无弥散， 未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率 70次/分，律齐。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
妇科情况：外阴已婚已产型，阴道少量暗红色血液，宫颈举痛+前位，压痛，右侧因腹肌紧张扪及不清，似可扪及边界不清得包块，直径约4-5cm。
辅 助 检 查
血球分析：WBC：5.6×109/L RBC:4.13×1012/L HGB:104g/L↓ HCT:32.5%↓,生化全项：ALT55U/L↑ TG1.72mmol/L↑ALT/AST2.0↑；心脏彩超：大致正常；心电图：部分导联ST-T改变；胸部正位片：未见异常；上腹部+泌尿系+妇科彩超：慢性胆囊炎，子宫肌瘤，盆腔积液；颈部血管彩超：左侧颈总、颈内动脉流速减低；甲状腺彩超：甲状腺左侧叶小结节；
入院诊断：
- 异位妊娠
- 血脂异常
高甘油三酯血症
住院医师：岳香莲
出院诊断：
- 盆腔炎
- 血脂异常
高甘油三酯血症
住院医师：岳香莲
2015-9-21 9AM
首次病程记录
患者王晓琴，女，主因：停经45天，下腹坠痛伴阴道流血2天。患者往日月经周期规律，末次月经2015-10-01。于11月12日开始阴道流血，量较平时月经少，色暗红且淋漓不净，近5天来chan常感头晕，乏力及下腹坠痛。今晨突感下腹坠痛，肛门坠胀，难以忍受，并伴有大汗、头晕、乏力，休息后缓解，遂来我院就诊，门诊以“异位妊娠”收住入院。患者此次发病以来，神志清，精神可，饮食佳，夜间睡眠差，大小便基本正常。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜无水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸清晰。心前区无隆起，心尖搏动无弥散， 未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率 70次/分，律齐。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
初步诊断：异位妊娠
诊断依据：
1、病史：王晓琴，女，主因：停经45天，下腹坠痛伴阴道流血2天。来院就诊。
2、体征：外阴已婚已产型，阴道少量暗红色血液，宫颈举痛+前位，压痛，右侧因腹肌紧张扪及不清，似可扪及边界不清得包块，直径约4-5cm。
3、辅助检查：血球分析：WBC：5.6×109/L RBC:4.13×1012/L HGB:104g/L↓ HCT:32.5%↓,生化全项：ALT55U/L↑ TG1.72mmol/L↑ALT/AST2.0↑；心脏彩超：大致正常；心电图：部分导联ST-T改变；胸部正位片：未见异常；上腹部+泌尿系+妇科彩超：慢性胆囊炎，子宫肌瘤，盆腔积液；颈部血管彩超：左侧颈总、颈内动脉流速减低；甲状腺彩超：甲状腺左侧叶小结节；
鉴别诊断：
1、不全流产：有停经史，腹痛、阴道流血，尿HCG（＋）， 血 HCG滴度可随停经周数增加逐渐下降，盆腔B超可见宫腔内异物，提示：宫腔残留。诊刮＋病检：可见绒毛组织。妇检可发现宫颈口松弛，无举痛、摇摆痛。此例可排除。
2、月经不调：有停经史、不规则的阴道流血，尿HCG（－），血HCG阴性，妇检无举痛、摇摆痛，盆腔B超正常。此例可排除。
诊疗计划：
1、三大常规、生化全项、血沉、血凝、传染病四项；
二、治疗计划：
给予抗炎对症支持治疗；
三、预后判定：
动态观察。
住院医师：岳香莲
2015-11-16 9AM
李东红主治医师查房记录
患者入院第一日，患者自诉流血量中。查体：T：37.0 ℃，P:68次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg神志清，精神可，心肺（—）。外阴已婚已产型，阴道少量暗红色血液，宫颈举痛+前位，压痛，右侧因腹肌紧张扪及不清，似可扪及边界不清得包块，直径约4-5cm。李东红主治医师查房后指示：根据患者病史及体征，目前诊断为：异位妊娠。诊断明确，查无手术禁忌症，择期手术治疗。密切观察患者病情变化。
住院医师：岳香莲
2015-11-16 9AM
术前小结
患者王晓琴，女，主因：停经45天，下腹坠痛伴阴道流血2天。门诊以“异位妊娠”收住入院。查体：T：37.0 ℃，P:68次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg神志清，精神可，心肺（—）。外阴已婚已产型，阴道少量暗红色血液，宫颈举痛+前位，压痛，右侧因腹肌紧张扪及不清，似可扪及边界不清得包块，直径约4-5cm。诊断为“异位妊娠”。诊断明确，查无手术禁忌症，拟定于今日在连硬麻醉下行右侧输卵管病灶清除术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
住院医师：岳香莲
2015-11-16 17Pm
患者今日在手术室行右侧输卵管病灶清除术，待麻醉生效后，患者仰卧术台，常规消毒手术视野，铺巾，取耻上横切口，长约8cm，切开皮肤、皮下逐层进腹。术中见子宫正常大小，右侧附件与直肠陷凹粘连，右侧卵巢正常。左输卵管壶腹部见一7×5cm大小包块，有约2cm破口，破口处见新鲜绒毛组织，左卵巢外观无异常。据探查决定施行右侧输卵管病灶清除术。钳夹、切除左输卵管，7号丝线缝扎残端止血。清理腹腔积血1200ml，血凝块300g。清点术中用物如数，查无出血，逐层关腹。术毕，病人安返病房。术中麻醉效果好，术中出血少，术中补液2000ml，术中输血2u ，术中尿量300ml，术后补液1500ml术后给予心电监护、氧气吸入、治疗给予抗炎、止血、补液等对症支持等治疗。
住院医师：岳香莲
2015-11-17 14Pm
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉活动时切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：T：37.1P:70次/分R:20次/分BP：125/81mmHg生命体征平稳，切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。心肺腹（—）。患者术后恢复可，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。
住院医师：岳香莲 2015-11-19
今晨查房，患者自诉：腰部酸困好转。查体：T：36.5 ℃，P:68次/分，R:19次/分，BP：100/60mmHg ，神志清，精神可，心肺（—）。外阴已婚已产型，阴道通畅。子宫前位，宫颈肥大。白带量少，色清。双侧附件未触及增粗，活动度好，下腹部无压痛。肛门及生殖器未查。患者及家属要求出院，经上级医师批准后准予出院。向患者交待出院后注意事项。
住院医师：岳香莲
食指外伤手术记录吴海
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：150000013 | |||||
| 姓名：吴海 | 性别：男 | 年龄：38岁 | |||
| 手术前诊断 | 1、左手食指第二远节开放性粉碎性骨折2、左手食指第二远节伸肌腱部分断裂 3、左手食指第二远节神经损伤 |
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| 手术后诊断 | 1、左手食指第二远节开放性粉碎性骨折2、左手食指第二远节伸肌腱部分断裂 3、左手食指第二远节神经损伤 |
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| 手 术名 称 | 左手食指清创缝合＋骨折内固定术＋神经伸肌腱探查吻合术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手：刘海敏 赵丽 | |||
| 麻 醉 者 | 李东红 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 患者仰卧术台，麻醉成功后，常规消毒术区皮肤，铺无菌巾单，左手食指指根再次给予局部侵润麻醉，沿左食指背部原切口分别向近远端延长切开长约4cm切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜层，将食指背侧韧带完全打开，充分显露术野后，术中见左食指顺行4CM不规则伤口，创缘不整齐，给予清创，并给与双氧水、生理盐水、碘伏溶液交替冲洗切口，冲洗干净后，探查左食指伸肌腱部分断裂，给予“8”字缝合肌腱修复吻合，神经部分断裂，给予修复吻合，细小静脉渗血，予渗血静脉结扎。行骨折克氏针内固定术，术中行DR拍片示断段位置良好，再次冲洗切口，未见明显出血点，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口，手术顺利，术中麻醉满意，术中出血约20ml。术毕安返病房。 | |||||
| 日期：2015年9月4日 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
食指外伤术后病程记录吴海
术 后 病 程 记 录
2015-9-4 7Pm
患者今日急诊在臂丛神经麻醉下行左手食指清创缝合+骨折内固定术+神经肌腱探查吻合术，术中见左食指顺行4CM不规则伤口，创缘不整齐，给予清创，并给与双氧水、生理盐水、碘伏溶液交替冲洗切口，冲洗干净后，探查左食指伸肌腱部分断裂，给予“8”字缝合肌腱修复吻合，神经部分断裂，给予修复吻合，细小静脉渗血，予渗血静脉结扎。行骨折克氏针内固定术，术中行DR拍片示断段位置良好，再次冲洗切口，未见明显出血点，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口，手术顺利，术中麻醉满意，术中出血约20ml。术毕安返病房。术后给予预防感染、支持治疗，密切观察病情变化。
住院医师：刘海敏
2015-9-5 9Am
李东红主治医师查房记录
患者术后第1天，神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠差，自诉左手食指部位处疼痛明显，夜间疼痛明显，无发热、寒战，无胸闷、气短，大小便正常。查体：T:36.8℃ P:64次/分R：20次/分BP:150/100mmHg心、肺、腹未见异常。左手食指末节伤口敷料干燥无渗出，末梢血运及感觉欠佳。辅助检查：生化全项：TG2.31mmol/L↑ ALT/AST1.8↑。血细胞分析：LY18.1%↓ GR72.6%↑ MCHC311g/L↓ MPV13.1FL↑ PCT0.29%↑；尿液分析：维C+3 尿比重1.025。李东红主治医师查房后指示：患者手术顺利，术后患者患指夜间疼痛明显加剧，今日建议给予石膏外固定，三周后去除，治疗上给予预防感染支持对症治疗，患者血压高，考虑为疼痛导致血压升高，建议给予对症处理，密切监测血压变化。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-9-6 10AM
患者术后第2天，一般状况可，生命体征平稳，大、小便正常。自诉：左手食指受伤部位处疼痛较前有所缓解。患者因疼痛时血压升高，疼痛消失后血压恢复正常，大小便正常。查体：T:36.4℃ P:78次/分R：20次/分BP:1450/100mmHg神志清楚，精神欠佳，心、肺、腹未见异常。左手食指末节伤口敷料干燥无渗出，末梢血运及感觉欠佳。给予预防感染支持对症治疗，患者血压不平稳，给予卡托普利、硝苯地平缓释片口服降压。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-9-7 10AM
今晨查房，患者一般状况可，自诉：左手食指受伤部位处疼痛较前有所缓解，活动时疼痛加剧，生命体征平稳，大、小便正常。查体：神志清，精神可，心、肺、腹未见异常。左手食指末节伤口敷料干燥无渗出，末梢血运及感觉欠佳。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，消毒后无菌包扎。给予预防感染支持对症治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-9-10 10AM
今晨查房，患者一般状况可，生命体征平稳，大、小便正常。自诉：左手食指受伤部位处疼痛较前有所缓解，活动时疼痛加剧。查体：神志清，精神可，心、肺、腹未见异常。左手食指末节伤口敷料干燥无渗出，末梢血运及感觉正常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，消毒后无菌包扎。给予预防感染支持对症治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-9-14 10AM
今晨查房，患者一般情况尚可，生命体征平稳，大、小便正常。自诉：左手食指受伤部位处疼痛有所缓解，活动时疼痛加剧。查体：神志清，精神可，心、肺、腹未见异常。左手食指末节伤口敷料干燥无渗出，末梢血运及感觉正常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，消毒后无菌包扎.患者及家属要求出院，经上级医师批准后准予出院，向患者及家属交待出院后注意事项，三天后拆线。
住院医师：刘海敏
吴海大病例食指外伤
住 院 病 历
姓名：吴海 族别：汉族
性别：男 籍贯：张掖
年龄：38岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：大满镇黑城村十三社
入院时间：2015-9-4 5PM 记录时间：2015-9-4 7PM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：左手食指外伤后疼痛、流血两%
