微信小程序王春霞-甲状腺腺瘤
住 院 病 例
姓名：王春霞 住 址：沙井镇南湾村1社
性别：女 入院时间：2015-9-14 17PM
年龄：58岁 记录时间：2015-9-14 17PM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：发现颈部肿物一年。加重伴干咳2周.
现病史：患者于一年前无明显诱因发现颈前肿物，无局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，无心悸，手抖，无胸闷气促，无呼吸，吞咽困难，无发热，寒战，一直未于处理。颈部肿物无渐进性增大。于入院前2周出现干咳，未予治疗。为进一步治疗来我院就诊，门诊B超示：甲状腺腺瘤，门诊以“甲状腺腺瘤”收住我院。患者此次发病以来神志清，精神可，饮食可，夜间睡眠可，大小便基本正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。高血压病史4年余，最高血压160/120mmHg。无糖尿病病史。无手术外伤史。对“消炎灵”过敏。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：36.5℃ P: 80次/分 R:20次/分 BP：140/90 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部无充血，颈软，气管居中。局部皮肤无红肿，可扪及范围约2x3cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未扪及肿大。无突眼，双手平举无震颤。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。 双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
颈软，气管居中。局部皮肤无红肿，可扪及范围约2x3cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未扪及肿大。无突眼，双手平举无震颤。
辅 助 检 查
血球分析：WBC：10.1×109/L↑ LY19.4%↓ GR73.3%↑RBC:5.58×1012/L↑HGB:156g/L↑ HCT48.2%↑ MCV84.9Fl↓HCT:50.5%↑ MPV12.5Fl↑ PCT0.32%↑,生化全项：AST44 U/L↑UA364umol/L↑ LDL-C3.28mmol/L↑IBIL-1.6 umol/L↓ ALT/AST0.5↓.尿常规：维C+3 尿比重1.025 蛋白质+-。甲状腺彩超：甲状腺右侧叶实质性占位—考虑甲状腺腺瘤，甲状腺左侧叶回声不均匀—考虑亚甲炎。
胸部+膝关节正侧位片：双肺未见异常，双侧膝关节退行性改变。
颈椎+腰椎正侧位片：颈椎生理曲度僵直，骨质增生，考虑颈椎病。腰椎骨质增生。腰4-5、腰5骶1椎间隙改变，考虑腰椎间盘突出。
甘州区医院CT：甲状腺右侧叶低密度灶，考虑腺瘤；甲状腺左叶密度不均匀减低。
心电图：窦性心律，电轴左偏-37o，部分导联ST段改变，可见“U”波。
心脏彩超：左房增大，左室壁运动欠协调，主动脉硬化。
入院诊断：
- 甲状腺腺瘤
2.高血压病 3级 极高危
- 双侧膝关节退行性改变
- 颈椎病
- 腰椎间盘突出
6.冠心病
无症状性心肌缺血
7.主动脉硬化
主治医师：李东红
2015-9-14
出院诊断：
- 甲状腺腺瘤
- 高血压病 3级 极高危
- 双侧膝关节退行性改变
- 颈椎病
- 腰椎间盘突出
6.冠心病
无症状性心肌缺血
7.主动脉硬化
主治医师：李东红
2015-9-21
2015-9-14 17PM
首次病程记录
患者王春霞，女，主因：发现颈部肿物一年。加重伴干咳2周。患者于一年前无明显诱因发现颈前肿物，无局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，心悸，手抖，无胸闷气促，无呼吸，吞咽困难，无发热，寒战，一直未于处理。颈部肿物无渐进性增大。于入院前2周出现干咳，未予治疗。为进一步治疗来我院就诊，门诊B超示：甲状腺腺瘤，门诊以“甲状腺腺瘤”收住我院。患者此次发病以来神志清，精神可，饮食可，夜间睡眠可，大小便基本正常。
体格检查
T：36.5℃ P: 80次/分 R:20次/分 BP：140/90 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部无充血，颈软，气管居中。局部皮肤无红肿，可扪及范围约2x3cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未扪及肿大。无突眼，双手平举无震颤。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
初步诊断：甲状腺腺瘤
诊断依据：
1、病史：王春霞，女，主因：发现颈部肿物一年。加重伴干咳2周。来院就诊。
2、体征：颈软，气管居中。局部皮肤无红肿，可扪及范围约2x3cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未扪及肿大。无突眼，双手平举无震颤。
3、辅助检查：甲状腺彩超：甲状腺右侧叶实质性占位—考虑甲状腺腺瘤，甲状腺左侧叶回声不均匀—考虑亚甲炎。胸部+膝关节正侧位片：双肺未见异常，双侧膝关节退行性改变。颈椎+腰椎正侧位片：颈椎生理曲度僵直，骨质增生，考虑颈椎病。腰椎骨质增生。腰4-5、腰5骶1椎间隙改变，考虑腰椎间盘突出。甘州区医院CT：甲状腺右侧叶低密度灶，考虑腺瘤；甲状腺左叶密度不均匀减低。心电图：窦性心律，电轴左偏-37o，部分导联ST段改变，可见“U”波。心脏彩超：左房增大，左室壁运动欠协调，主动脉硬化。
鉴别诊断：
支气管哮喘：
- 多在儿童或青少年期起病；
- 以发作性喘息为特点；
- 常有家庭或个人过敏史；
- 支气管激发/舒张实验阳性。
诊疗计划：
1、查三大常规、生化全项、血凝、传染病四项；乙肝三系统；
2、查甲状腺彩超、颈部血管彩超、腹部彩超、胸部正位片；
二、治疗计划：
1.外科护理常规
2.II级护理
3.动态血氧监测
4.低盐低脂饮食；
5.吸氧、抗炎、止咳、对症支持等治疗；择期手术。
三、预后判定：
动态观察。
主治医师：李东红
李东红主治医师查房记录
2015-9-15 9AM
今晨查房，患者自诉夜间间断性咳嗽。颈部无局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，心悸，手抖，无胸闷气促，无呼吸，吞咽困难，无发热、寒战。查体：T：36.5℃P: 80次/分R:20次/分BP：140/90 mmHg。颈软，气管居中。局部皮肤无红肿，可扪及范围约2x3cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未扪及肿大。无突眼，双手平举无震颤。李东红主治医师查房后指出：根据患者病史体征及检查，诊断为“甲状腺腺瘤”，诊断明确，手术指征明确，积极术前准备工作就绪，查无手术禁忌症，拟定于今日下午在颈丛神经麻醉下行“甲状腺次全切除术”，向家属讲明病情，同意并签字后可予手术治疗。遵嘱执行。
主治医师：李东红
2015-9-15 10AM
术前小结
患者王春霞，女，主因：“发现颈部肿物一年。加重伴干咳2周”入院。入院查体：T：36.5℃P: 80次/分R:20次/分BP：140/90 mmHg。心肺无异常。颈软，气管居中。局部皮肤无红肿，可扪及范围约2x3cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未扪及肿大。无突眼，双手平举无震颤。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：甲状腺彩超：甲状腺右侧叶实质性占位—考虑甲状腺腺瘤，甲状腺左侧叶回声不均匀—考虑亚甲炎。胸部+膝关节正侧位片：双肺未见异常，双侧膝关节退行性改变。颈椎+腰椎正侧位片：颈椎生理曲度僵直，骨质增生，考虑颈椎病。腰椎骨质增生。腰4-5、腰5骶1椎间隙改变，考虑腰椎间盘突出。甘州区医院CT：甲状腺右侧叶低密度灶，考虑腺瘤；甲状腺左叶密度不均匀减低。心电图：窦性心律，电轴左偏-37o，部分导联ST段改变，可见“U”波。心脏彩超：左房增大，左室壁运动欠协调，主动脉硬化。诊断为“甲状腺腺瘤”；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日下午在颈丛神经麻醉下行甲状腺次全切除术。术中根据具体情况决定手术方案，术中、术后可能发生的危险已向家属讲明，家属表示理解并签字，待术。
主治医师：李东红
术后病程记录
2015-9-15 19PM
患者于今日下午在颈丛神经麻醉下行甲状腺次全切除术，术中见甲状腺右叶中下极可触及约2cmx3cm大小肿物，质地软，表面欠光滑，移动度差，游离 甲状腺右叶，注意保护右侧喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，遇条索状物及血管，分别予以结扎并切断，完整切除肿物，严密止血，冲洗创面，查无活动性出血，缝合甲状腺创面，创面放置硅胶引流管自切口处引出并固定，查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术毕安返病房。切除甲状腺腺瘤标本家属过目后送甘州区人民医院行病理检查。术后给予心电监护、氧气吸入、止血、补液、抗感染等对症支持治疗。测T：36.8℃P: 80次/分R:20次/分BP：148/87 mmHg。
主治医师：李东红
2015-9-16 9AM
患者术后第一日，神志清，精神欠佳，夜间睡眠可，自诉切口疼痛可耐受，有呛咳，声音嘶哑。无头痛、无发热寒战，无胸痛、胸闷气短，大小便正常。查体：T：37.0℃P: 90次/分R:18次/分BP：140/80 mmHg PaO295%。心肺无异常，颈部血运及感觉良好，切口绷带干燥无渗血，引流管通畅，引流血量约8ml，颜色鲜红。复查血液分析：血球分析：WBC：13.8×109/L↑ LY10.1%↓ GR87.3%↑GR:12×109/L↑HGB:132g/L MPV11.6Fl↑,嘱患者卧床休息。给予心电监护、氧气吸入、止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
主治医师：李东红
2015-9-18 10AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉切口疼痛可耐受，夜间有咳嗽，坐位可缓解，未作任何处理，晨起咳嗽好转。昨晚测体温38℃，给予物理降温后症状好转，无头痛、无胸痛、胸闷气短，大小便正常，夜间睡眠差。查体：T：37.0℃P: 74次/分R:19次/分BP：100/60 mmHg。心肺无异常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，引流管固定好。引流管内引出2ml血性液体。消毒后无菌包扎。给予预防感染支持对症治疗，遵嘱执行。
主治医师：李东红
2015-9-21 11AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉切口无疼痛，夜间咳嗽症状好转，切口敷料包扎干燥无渗血，无头痛、无胸痛、胸闷气短，大小便正常，夜间睡眠差。查体：T：37.0℃P: 74次/分R:19次/分BP：100/60 mmHg。心肺无异常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，消毒后无菌包扎。复查肝功、肾功、电解质：GGT62U/L↑ CO236.46mmol/L↑ ALT/AST1.9↑,血液分析：WBC：7.5×109/L LY22.4%↓ GR70.1%↑MPV12.2Fl↑.心电图：部分导联ST段改变。患者及家属要求今日出院，经上级医师批准后准予出院。向患者交待出院后注意事项。
主治医师：李东红
手术记录
姓名：王春霞 性别：女 年龄：58 岁
手术前诊断 甲状腺腺瘤
手术后诊断 甲状腺腺瘤
手 术名 称 甲状腺次全切除术
手 术 者 李东红 助手： 刘海敏
麻醉药：详见麻醉记录单
麻 醉 者 马玉海
手 术 程 序：
患者取平卧位，行颈丛麻醉，麻醉成功后，垫肩，常规消毒、铺巾。切口处再次行局部浸润麻醉，取颈部胸骨柄上方两横指做横切口，长约4cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前前正中线切开颈前肌群，暴露甲状腺，甲状腺右叶中下极可触及约2cmx3cm大小肿物，质地软，表面欠光滑，移动度差，游离 甲状腺右叶，注意保护右侧喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，遇条索状物及血管，分别予以结扎并切断，完整切除肿物，严密止血，冲洗创面，查无活动性出血，缝合甲状腺创面，创面放置硅胶引流管自切口处引出并固定，查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层缝合切%
