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住 院 病 历
姓名：王国花 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：51岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：长安前进村3社
入院时间：2015-10-25 9Am 记录时间：2015-10-25 9Am
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主 诉：间断右上腹胀痛2年。
现病史：患者于入院前2年，因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈阵发性，并向右肩背部放射，无恶心、呕吐，无发热寒战，无咳嗽及咳痰，无返酸及嗳气，无呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。未予任何治疗，休息后症状缓解。于入院前2天因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈阵发性，并向右肩背部放射，无恶心及呕吐，休息半小时后症状缓解。为求进一步诊治，故来我院就诊，我院门诊查腹部彩超示：“胆囊炎并胆结石 脂肪肝”，建议手术治疗，遂门诊以：“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来，神志清，精神欠佳，饮食休息尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史，无外伤手术史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，育一，有一子，夫妻和睦，妻子及儿子均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.0 ℃ P:72次/分 R:20次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
化验：生化全项：肌酐49 umol/L 血糖：6.5mmol/L 甘油三脂：2.24mmol/L 肌酸激酶192U/L，谷丙谷草1.8。
心电图示：电轴右偏+106°部分导联T波改变；
胸部正位片：心肺膈未见明显异常；
腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆囊结石；
心脏彩超：未见异常；
颈部血管彩超：未见异常；
入院诊断：
- 慢性结石性胆囊炎
- 血脂异常
高甘油三酯血症
住院医师：刘海敏
2015-10-25
入院诊断：
- 慢性结石性胆囊炎
- 血脂异常
高甘油三酯血症
住院医师：刘海敏
2015-10-29
2015/10/25 9Am
首次病程记录
患者王国花， 女 51岁，主因“间断右上腹胀痛2年”门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院。患者于入院前2年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈阵发性，并向右肩背部放射，无恶心、呕吐，无发热寒战，无咳嗽及咳痰，无返酸及嗳气，无呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。未予任何治疗，休息后症状缓解。于入院前2天因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈阵发性，并向右肩背部放射，无恶心及呕吐，为求进一步诊治，故来我院就诊，我院门诊查腹部彩超示：“胆囊炎并胆结石 脂肪肝”，建议手术治疗，遂门诊以：“慢性结石性胆囊炎”收住我科。
体 格 检 查
T：36.0 ℃ P:72次/分 R:20次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
慢性结石性胆囊炎
诊断依据：
1、病史：女，51岁，因“间断右上腹胀痛2年”门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3、辅助检查：腹部彩超示：“胆囊炎并胆结石”。
鉴别诊断：
胃十二指肠溃疡并穿孔：有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛，并迅速漫延至全腹，并伴有恶心、呕吐，腹膜刺激征明显呈板状腹，一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
慢性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。本病人无上述特点，可除外此病。
诊疗计划：
一、检查计划：
1 血球分析
- 血凝四项
- 生化全项
- 乙肝三系统
- 结核抗体
- 血沉
- 微量元素
- 传染病四项
- 尿十一项+沉渣
- 便常规+潜血
二、治疗计划：
1 抗炎
- 支持
- 对症治疗
- 择期手术治疗
预后判定：
预后尚可。
住院医师：刘海敏
2015/10/26 9Am
李东红主治医师查房记录
患者入院第1日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉右上腹胀痛缓解。无发热、寒战，无黄疸，无恶心、呕吐，无腹泻，大小便正常。查体：T：36.5 ℃P:72次/分R:19次/分BP120/90mmHg生命体征平稳，心肺（—）腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院查化验：腹部彩超检查提示：胆囊炎并胆囊结石；李东红主治医师查房后指示：根据病史、病情及相关检查，诊断为：慢性结石性胆囊炎。诊断明确，查无手术禁忌症，择期手术治疗，建议目前给予抗炎对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
术 前 小 结
患者王国花，女，51岁，因“间断右上腹胀痛2年”，门诊以“胆囊炎并胆囊结石”收住入院。入院查体：生命体征平稳。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。化验：生化全项：肌酐49 umol/L 血糖：6.5mmol/L 甘油三脂：2.24mmol/L 肌酸激酶192U/L，谷丙谷草1.8。心电图示：电轴右偏+106°部分导联T波改变；胸部正位片：心肺膈未见明显异常；腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆囊结石；入院诊断：慢性结石性胆囊炎。患者诊断明确，手术指证明确，无手术禁忌，拟定于今日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2015-10-26 18Pm
患者于今日下午在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。术中见：肝脏颜色呈暗红色，无肿大，未见结节及肿块。胆囊约8×2.5cm大小，壁灰白，张力不大，轻度充血、水肿，以颈部为主，术中诊断为：慢性胆囊炎并多发胆结石，诊断明确，决定行胆囊切除术，手术顺利，术中出血约10ml，麻醉满意，术后安返病房，标本肉眼检查：胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，胆囊内可见一直径约1.5cm大小结石。术后给予抗炎、补液、支持对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
住院医师：刘海敏
2015-10-27 11Am
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：37.0 ℃P:93次/分R:20次/分BP121/80mmHg生命体征平稳。心肺（—）。腹部平软，切口周围压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。给予抗炎对症治疗。今日嘱患者进流质饮食。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-28 10Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神好转，自诉切口疼痛明显缓解，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：36.5 ℃P:89次/分R:20次/分BP130/81mmHg生命体征平稳。巩膜无黄染。心肺（—）。腹部平软，切口周围压痛减轻，肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好，无红肿及渗血。患者手术顺利，术后恢复可，继续给予抗炎对症治疗。定期复查血球分析及肾功电解质。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-29 9Am
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神可，自诉进食后无不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：36.5 ℃P:84次/分R:20次/分BP110/70mmHg生命体征平稳，巩膜无黄染。心肺（—）。腹部平软，切口周围无压痛，肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好，无红肿及渗血。病理结果示：慢性结石性胆囊炎，伴胆固醇沉积。患者及其家属要求出院。经上级医师批准后准予出院，向患者交代出院后注意事项。不适随诊。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
王国花LC术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：150000068 | |||||
| 姓名：王国花 | 性别：女 | 年龄：51岁 | |||
| 手术前诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
| 手术后诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
| 手 术名 称 | 经腹腔镜胆囊切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手： 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒术野，铺巾。 脐沿切开皮肤1.2cm，Veress穿刺针建立CO2气腹，设定腹内压11mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。 镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。胆囊与网膜粘连，锐钝性分离粘连，见胆囊约8×2.5cm大小，张力不大，壁灰白，无明显充血、肿胀；胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术：冷分离游离胆囊管及胆囊动脉，分别上生物可吸收夹夹闭后切断；热分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。沾擦术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。 术程顺利，术中出血约10ml，麻醉效果好，术后安返病房。 标本肉眼检查：胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，胆囊内可见一直径约1.0cm大小结石。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2015年10月26日 | 手术者签字：李东红 | ||||
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